Приложение 1. Заявление на предоставление дополнительной гарантии социальной защиты

Приложение 1
к Порядку...

                                    В Государственное казенное учреждение

                                    Ленинградской  области "Ленинградская

                                    областная противопожарно-спасательная

                                    служба"

                                    от __________________________________

                                                    (фамилия,

                                    _____________________________________

                                                  имя, отчество,

                                    _____________________________________

                                       серия и номер паспорта заявителя)

                                    _____________________________________

                                      (наименование должности заявителя

                                    _____________________________________

                                                 и подразделения)

                                    _____________________________________

                                    Домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             Заявление

      В соответствии со статьей 8 областного закона  от  25  декабря  2006

года N 169-оз  "О  пожарной  безопасности  Ленинградской  области"  прошу

предоставить  мне  дополнительную  гарантию  социальной  защиты    в виде

ежемесячной денежной выплаты.

     При назначении мне пенсии за выслугу лет либо  страховой  пенсии  по

старости в соответствии с Федеральным законом от  28  декабря  2013  года

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", а также при перерасчете  стажа   работы в

Государственной противопожарной  службе  в  сторону  уменьшения  обязуюсь

сообщить об этом  в  Государственное  казенное  учреждение  Ленинградской

области "Ленинградская областная противопожарно-спасательная служба".

     Мне известно, что излишне выплаченные по моей вине суммы ежемесячной

денежной выплаты должны быть мною возмещены в добровольном порядке.

     Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в ___________________

                                                      (указать реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Почтовые отправления для меня прошу направлять по  адресу  (указание

индекса обязательно):____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне  известно,  что  ежемесячная  денежная  выплата  не   может быть

осуществлена без обработки  моих  персональных  данных,  в связи с чем я,

____________________________________________________ согласен (согласна),

      (фамилия, имя, отчество заявителя)

на   обработку  моих  персональных  данных  в  целях  предоставления  мне

ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной статьей 8 областного закона

от  25 декабря  2006 года N 169-оз "О пожарной безопасности Ленинградской

области".

     Настоящее заявление поручаю подать в моих интересах гр._____________

                                                        (указать фамилию,

_________________________________________________________________________

       имя и отчество (целиком), паспортные данные доверенного лица)

________________________________________________________________________.

"___"___________________ г. __________________________(подпись заявителя)

     Паспортные данные, подпись, фамилия и инициалы лица, подавшего

     документ от имени заявителя:

     паспорт ______________________________________________________

             ______________________________________________________

             ______________________________________________________

                       ________________/___________________________