Приложение N 10. Сведения о государственной регистрации смерти граждан Российской Федерации

Приложение N 10
к Порядку регистрации (учета)
избирателей, участников референдума
с использованием комплексов средств
автоматизации Государственной
автоматизированной системы
Российской Федерации "Выборы"
на территории Санкт-Петербурга

Сведения

о государственной регистрации смерти граждан Российской Федерации в период с

по

20

года

на территории

(наименование района Санкт-Петербурга)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место рождения

Пол

Гражданство

Адрес места жительства(1)

Дата смерти

Номер актовой записи

Дата актовой записи

Наименование территории(2)

Примечание(3)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Ответственный за обеспечение функционирования Государственной системы регистрации (учета)

избирателей на территории Санкт-Петербурга(4)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Системный администратор КСА ТИК (ИКСРФ)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

_____________________

(1) Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.

(2) Указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации, на территории которых зарегистрирован факт смерти гражданина.

(3) При наличии сведений о паспорте умершего в графе "Примечание" указывается серия и номер паспорта.

(4) В случае передачи сведений с КСА ТИК реквизит не заполняется.