Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 21.03.2019 N 128-р

                               Заявление

                       от ______________ N_______

     от ____________________________________________________________

   (наименование социально ориентированной некоммерческой  организации)

на предоставление субсидий в целях возмещения затрат в связи с  оказанием

услуг при реализации  мероприятий  по  совершенствованию   профилактики и

оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом  иммунодефицита

                       человека, гепатитами В и С

          Комитет по социальной политике  Санкт-Петербурга

          Новгородская ул., д. 20, лит. А, 191144

     Наименование статьи расходов  и  код  целевой  статьи:   "Расходы на

проведение  мероприятий  по  совершенствованию  профилактики  и  оказания

медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека,

гепатитами В и С", код целевой статьи 0120010130

     Субсидия по направлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование общественно полезной программы

_________________________________________________________________________

     Дата   утверждения    социально    ориентированной    некоммерческой

организацией (далее - некоммерческая  организация)  общественно  полезной

программы

_________________________________________________________________________

     Сроки реализации некоммерческой  организацией  общественно  полезной

программы, подлежащей возмещению*

_________________________________________________________________________

     Общая стоимость общественно полезной программы, руб.________________

     Сумма  софинансирования  общественно  полезной  программы    за счет

внебюджетных источников**, руб.,

всего ___________________________________________________________________

в том числе:

- денежные средства ____________________________________________________;

- труд добровольцев ____________________________________________________.

     Сумма, заявленная претендентом на предоставление субсидии (стоимость

общественно полезной программы за исключением  привлекаемых  внебюджетных

средств), руб.

_________________________________________________________________________

     Полное наименование некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сокращенное наименование некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

     Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

_________________________________________________________________________

     Основной государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

     Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций(ОКПО)

_________________________________________________________________________

     Код(ы)  по  общероссийскому   классификатору   видов   экономической

деятельности (ОКВЭД)

     Основные виды деятельности

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

     Код причины постановки на учет (КПП)

_________________________________________________________________________

     Номер расчетного счета

_________________________________________________________________________

     Полное наименование банка (кредитного учреждения, в  котором  открыт

расчетный счет)

_________________________________________________________________________

     Банковский идентификационный код (БИК)

_________________________________________________________________________

     Номер корреспондентского счета

_________________________________________________________________________

     Адрес   (место    нахождения)    постоянно       действующего органа

некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес

_________________________________________________________________________

     Телефон

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     Адрес сайта некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

     Наименование должности руководителя

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество руководителя

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера

_________________________________________________________________________

     Численность штатных сотрудников некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

     Численность   добровольцев,    сотрудничающих    с    некоммерческой

организацией постоянно

_________________________________________________________________________

     Численность учредителей (участников, членов)

_________________________________________________________________________

     Наличие опыта в осуществлении мероприятий, соответствующих  уставной

деятельности некоммерческой организации _________________________________

     Материально-техническая база некоммерческой организации:

помещения, здания, сооружения (собственность, безвозмездное  пользование,

аренда и другие вещные и обязательственные права):_______________________

транспортные средства:___________________________________________________

оборудование для реализации общественно полезной программы:______________

     Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией

в предыдущем году, руб., из них:

целевые поступления (субсидии (гранты), полученные:

из федерального бюджета ___________________________________________ руб.;

из бюджета Санкт-Петербурга _______________________________________ руб.;

членские взносы (учредителей, членов) _____________________________ руб.;

поступления от юридических лиц ____________________________________ руб.;

поступления от физических лиц _____________________________________ руб.;

поступления    из    иных    источников,   не   запрещенных   действующим

законодательством __________________________________________________ руб.

     Численность граждан - благополучателей в соответствии с  общественно

полезной программой, представленной на конкурс, (чел.)___________________

    Количество районов Санкт-Петербурга, на территории которых реализуется

общественно полезная программа некоммерческой организации _______________

     Количество   штатных   специалистов,   участвующих   в    выполнении

общественно полезной программы __________________________________________

     Количество   привлеченных   специалистов   по    гражданско-правовым

договорам и  по  договорам  на  выполнение  работ  (оказание   услуг) для

реализации общественно полезной программы некоммерческой организации ____

_________________________________________________________________________

     Количество добровольцев,  привлекаемых  для  реализации  общественно

полезной программы некоммерческой организации ___________________________

     Краткое описание общественно полезной программы ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять документы для участия в  конкурсном  отборе  на  право

предоставления субсидии в целях возмещения затрат  в  связи  с  оказанием

услуг при выполнении общественно  полезной  программы  в   соответствии с

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  28.02.2019   N 101 "О

Порядке предоставления в 2019  году  субсидий  социально  ориентированным

некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием

услуг при реализации  мероприятий  по  совершенствованию   профилактики и

оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом  иммунодефицита

человека, гепатитами В и С" (далее - Постановление).

     Виды деятельности некоммерческой  организации  соответствуют  видам,

указанным в пункте 1.2 приложения к Постановлению.

     С  Порядком  предоставления   в   2019   году     субсидий социально

ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения  затрат  в

связи с оказанием услуг при реализации мероприятий  по  совершенствованию

профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным  вирусом

иммунодефицита человека, гепатитами В и С, утвержденным Постановлением  и

распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга  "О  мерах

по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от  28.02.2019

N 101", ознакомлен и согласен.

     Для получения субсидий представлены следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Опись документов.

     Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении  и  представленных

документах, подтверждаю.

Руководитель организации      ______________   __________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

     Печать (при наличии)

     Примечание.

     Одна некоммерческая организация  подает  только  одно   заявление на

участие в конкурсном отборе. В состав заявления  включается  только  одна

общественно полезная программа.

___________________

*  Представляются программы со сроком реализации не ранее 01.01.2019.

** Денежная оценка труда добровольцев осуществляется из расчета 330,0 руб.

за час работы по безвозмездным договорам  на  оказание услуг,  заключаемым

получателем субсидии   с   добровольцами,   для   выполнения   мероприятий

общественно полезной программы.

Требования
к документам, в том числе к документам, подтверждающим затраты в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ

1. Документы, представляемые в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга (далее - Комитет) социально ориентированными некоммерческими организациями для участия в конкурсном отборе на право получения субсидий в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных программ (далее - субсидии), а также для заключения соглашения о предоставлении субсидий, должны соответствовать следующим требованиям:

тексты документов выполнены типографским способом, цвет черный;

документы подписаны лицом, имеющим полномочия, скреплены печатью организации;

копии документов заверены уполномоченным лицом;

во всех документах имеются установленные реквизиты (наименование и адрес организации, выдавшей документ; подпись уполномоченного лица; печать организации, выдавшей документ; дата выдачи документа, номер и серия (при наличии) документа; срок действия документа);

в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений;

все имеющиеся исправления скреплены печатью и заверены подписью уполномоченного лица;

документы не имеют повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание.

2. Документы для участия в конкурсном отборе представляются социально ориентированными некоммерческими организациями в запечатанных конвертах с сопроводительным письмом претендента на участие в конкурсном отборе.

На конверте указывается: наименование и адрес Комитета - организатора конкурса; наименование конкурса; полное наименование претендента на участие в конкурсном отборе (в соответствии с учредительными документами): почтовый адрес, телефон и факс участника конкурса; фамилия, имя, отчество официального контактного лица.

Представление заявления и документов почтовым отправлением допускается.

В запечатанном конверте представляются:

опись документов с указанием страниц соответствующих документов в соответствии с Перечнем, утверждаемым Комитетом;

документы в соответствии с Перечнем документов, представляемых организациями в Комитет для участия в конкурсном отборе на право получения субсидий (далее - Перечень), утверждаемым Комитетом, которые, начиная с заявления, должны быть прошиты (на левом поле документа делается три прокола, через которые пропускается скрепляющий материал (нить); концы скрепляющего материала выводятся на оборотную сторону последнего листа документа так, чтобы на них можно было наклеить лист бумаги (примерно размером 5x6 см); листы документа должны быть пронумерованы и заверены претендентом на получение субсидий одним пакетом;

электронная версия (CD или DVD диск либо USB-носитель) заявления и следующих документов: общественно полезной программы, составленной по форме, указанной в информационном сообщении о проведении конкурсного отбора, смета расходов в соответствии с перечнем затрат, согласно приложению N 2 к Порядку предоставления в 2019 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2019 N 101 "О Порядке предоставления в 2019 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С" (далее - Постановление), финансово-экономическое обоснование затрат.

Ответственность за своевременность и полноту подачи заявления и документов, их достоверность и соответствие требованиям Постановления и распоряжения Комитета "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2019 N 101" несет представившая их на участие в конкурсном отборе социально ориентированная некоммерческая организация.

Заявления и документы подлежат регистрации (с использованием сквозной нумерации) в день их поступления.