Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по образованию
от 8 апреля 2019 г. N 1054-р

                             Заявление

  родителя (законного представителя) о предоставлении, оплате части

  или полной стоимости путевки (путевок) в организацию (организации)

              отдыха детей и молодежи и их оздоровления

                                  В Комиссию по организации отдыха

                                  детей и молодежи и их оздоровления

                                  администрации

                                  ___________________________ района

                                  Санкт-Петербурга

                                  от _______________________________

                                  _________________________________,

                                             (Ф.И.О. родителя

                                        (законного представителя)

                                    являющегося родителем (законным

                                             представителем),

                                  _________________________________,

                                  _________________________________,

                                            (Ф.И.О. ребенка)

                                  __________________________________

                                           (домашний адрес)

                                  __________________________________

                                              (телефон)

                                  __________________________________

                                  СНИЛС ________-______-_____ ______

                                      (Ф.И.О. родителя (законного

                                               представителя)

                                  СНИЛС ________-______-_____ ______

                                             (Ф.И.О. ребенка)

                                Заявление

о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки (путевок)

        в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

   Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в  сфере

организации отдыха и оздоровления для несовершеннолетнего______________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество(при наличии), дата рождения, категория ребенка)

в   виде   оплаты   части  или  полной  стоимости  путевки (путевок)  в

организацию  отдыха  детей  и молодежи и их оздоровления на желаемый(е)

период(ы):

_______________ смену; на территории __________________;

_______________ смену; на территории __________________;

_______________ смену; на территории __________________;

_______________ смену; на территории __________________;

_______________ смену; на территории __________________.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

   В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на  обработку  моих

персональных данных и персональных данных _____________________________

                                           (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

и несу ответственность за своевременность и достоверность представленных

документов, являющихся основанием для  предоставления  меры  социальной

поддержки в сфере организации отдыха и оздоровления.

   С порядком предоставления путевки (путевок) ознакомлен _____________

"__"___________20__г. _______________  ________________________________

                         подпись              расшифровка подписи

О принятом решении прошу проинформировать (нужное подчеркнуть):

 /--\

 |  | - По почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

 \--/ ________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________

 /--\

 |  | - В Многофункциональном центре __________________________ района

 \--/ Санкт-Петербурга

 /--\

 |  | - По электронной почте (адрес, по которому должен быть

 \--/ направлен ответ) _______________________________________________

 _____________________________________________________________________

 /--\

 |  | - Информирован о первоочередном праве предоставления  путевок  в

 \--/ организации отдыха детей  и  их  оздоровления,  подведомственные

 соответственно органам  государственной  власти  Санкт-Петербурга  (в

 соответствии   с   Федеральным  законом  от  21.12.1996  N 159-ФЗ  "О

дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и  детей,

оставшихся без попечения родителей")(*)

 "___"_________ 20___ г. ____________  _______________________________

                            подпись           расшифровка подписи

 _________________

   (*) Заполняется      родителем       (законным      представителем)

несовершеннолетнего, относящегося к категориям:

   - дети, оставшиеся без попечения родителей;

   - дети-сироты;

   - лица из числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей.