Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения в 2019 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге

Приложение N 1
к Порядку представления и рассмотрения
заявлений и документов для участия в
конкурсных отборах на право получения
в 2019 году субсидий на поддержку и
развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
(далее - конкурсный отбор), проведения
конкурсного отбора, принятия Комитетом
по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга
(далее - Комитет) решений о предоставлении
в 2019 году субсидий на поддержку и развитие
малого и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге (далее - субсидии),
оценки соответствия претендентов на
получение в 2019 году субсидий критериям
определения победителей конкурсного отбора
(далее - критерии), применения критериев

                           Форма заявления

          на участие в конкурсном отборе на право получения

         в 2019 году субсидий на поддержку и развитие малого

          и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге

                                   В Комитет по развитию

                                   предпринимательства

                                   и потребительского рынка

                                   Санкт-Петербурга

                                   от __________________________________

                                      (указывается полное наименование

                                     юридического лица в соответствии с

                                       учредительными документами или

                                     фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) индивидуального

                                              предпринимателя)

                               Заявление

          на участие в конкурсном отборе на право получения

            в 2019 году субсидий на поддержку и развитие

      малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге

     В соответствии с постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от

11.04.2019 N 210 "О порядке  предоставления  в  2019  году  субсидий  на

поддержку   и   развитие   малого   и   среднего  предпринимательства  в

Санкт-Петербурге"  (далее - Постановление),  распоряжением  Комитета  по

развитию предпринимательства и потребительского  рынка  Санкт-Петербурга

от _________________ N__________________________________________________

________________________________________________________________________

  (указывается распоряжение Комитета по развитию предпринимательства и

   потребительского рынка Санкт-Петербурга об утверждении специальной

                                программы)

просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в 2019

году    субсидий   на   поддержку   и   развитие   малого   и   среднего

предпринимательства   в   Санкт-Петербурге   и   предоставить  указанные

субсидии в целях возмещения затрат, установленных пунктом ______ Перечня

затрат,  подлежащих возмещению в 2019 году за счет субсидий на поддержку

и развитие малого и среднего предпринимательства, и  предельного  объема

их возмещения, являющегося приложением к Порядку предоставления  в  2019

году   субсидий   на   поддержку   и   развитие   малого   и    среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге, утвержденному  Постановлением, в

размере ___________ (__________________________________________) руб.

                                     (прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП:_____________________________________________________________

2. ОГРН/ОГРНИП:_________________________________________________________

3. Место нахождения (юридический адрес)/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Фактический адрес:___________________________________________________

5. Учредительный документ юридического лица и его реквизиты (кем,  когда

утвержден):_____________________________________________________________

6. Фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  руководителя

юридического лица:______________________________________________________

7. ИНН руководителя юридического лица:__________________________________

8. Основной    вид   экономической   деятельности   в   соответствии   с

Общероссийским   классификатором   видов   экономической   деятельности,

указанным в выписке из Единого государственного реестра юридических  лиц

или   выписке  из  Единого   государственного   реестра   индивидуальных

предпринимателей:_______________________________________________________

9. Контактный телефон и факс:___________________________________________

10. Адрес электронной почты:____________________________________________

11. Адрес информационного портала  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет":________________________________________________________

12. Контактное лицо:____________________________________________________

13. Телефон контактного лица:___________________________________________

     Достоверность представленных документов и их  соответствие  перечню

документов, утвержденному распоряжением Комитета  от 16.04.2019 N 1752-р

"О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 11.04.2019

N 210" подтверждаем.

_____________________________________ _________ ________________________

(указывается должность в соответствии (подпись) (фамилия, имя, отчество

     с учредительными документами              (последнее - при наличии)

   или документами, подтверждающими      М.П.  руководителя юридического

           правоспособность)            (при    лица или индивидуального

                                       наличии)     предпринимателя)

     Настоящим заявлением подтверждаем, что ____________________________

_______________________________________________________________________:

   (указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

 учредительными документами или фамилия, имя, отчество (последнее - при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

     не является  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением   потребительского  кооператива),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом, профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не осуществляет предпринимательскую деятельность в  сфере  игорного

бизнеса;

     не является в порядке, установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской    Федерации    за   исключением   случаев,   предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров,

а также добычу и (или) реализацию полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     является субъектом малого и среднего предпринимательства;

     на  10  число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи  настоящего

заявления:

     не является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия

иностранных   юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов   Российской   Федерации   перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления информации  при  проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     не получает  средства  из  бюджетов  бюджетной  системы  Российской

Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами  в  целях

финансового обеспечения (возмещения) затрат.

     Подтверждаем, что у _______________________________________________

________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

 учредительными документами или фамилия, имя, отчество (последнее - при

             наличии) индивидуального предпринимателя)

     отсутствуют   нарушения   бюджетного   законодательства  Российской

Федерации,  иных  нормативных  правовых  актов,  регулирующих  бюджетные

правоотношения,   и   договоров  (соглашений),   на   основании  которых

предоставляются   средства   из  бюджета  бюджетной  системы  Российской

Федерации, при использовании денежных средств, предоставляемых из бюджета

Санкт-Петербурга,   за   период   не  менее  одного  календарного  года,

предшествующего году получения субсидий;

     на  10  число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи  настоящего

заявления:

     отсутствует неисполненная обязанность по  уплате  налогов,  сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     отсутствует   просроченная   задолженность  по  возврату  в  бюджет

Санкт-Петербурга средств субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных

в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная

(неурегулированная) задолженность перед бюджетом Санкт-Петербурга.

     Также подтверждаем, что в отношении _______________________________

________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

  учредительными документами или фамилия, имя, отчество (последнее - при

              наличии) индивидуального предпринимателя)

     отсутствуют решения о предоставлении в  2019  году  государственной

финансовой поддержки за  счет  бюджетных  ассигнований,  предусмотренных

статьей расходов "Субсидии на поддержку и  развитие  малого  и  среднего

предпринимательства" (код  целевой  статьи  1411467850),  на  финансовое

обеспечение (возмещение) затрат, указанных в настоящем заявлении;

     отсутствует   информация  в  реестре  недобросовестных  поставщиков

(подрядчиков,  исполнителей),   ведение   которого   осуществляется    в

соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок

товаров, работ, услуг для обеспечения  государственных  и  муниципальных

нужд";

     на  10  число  месяца,  предшествующего  месяцу  подачи  настоящего

заявления:

     не  проводятся  процедуры  реорганизации,  ликвидации,  банкротства

(для юридических лиц) или прекращения  деятельности (для  индивидуальных

предпринимателей);

     Мы уведомлены, что информация о ___________________________________

________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

  учредительными документами или фамилия, имя, отчество (последнее - при

                   наличии) индивидуального предпринимателя)

будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства -

получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона "О

развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

_____________________________________ _________ ________________________

(указывается должность в соответствии (подпись) (фамилия, имя, отчество

     с учредительными документами              (последнее - при наличии)

   или документами, подтверждающими      М.П.  руководителя юридического

           правоспособность)            (при    лица или индивидуального

                                       наличии)     предпринимателя)

Главный бухгалтер                  _____________________________________

                                   (Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

     Заполняется членом Комиссии по приему заявлений и документов:

________________________________________________________________________

     Мною, ____________________________________________________________,

           (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                 члена Комиссии по приему заявлений и документов)

"___"___________ 2019 года в _____ часов ______ минут получены настоящее

заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения

в 2019 году субсидий, о чем сделана отметка N__________ в Журнале приема

заявлений и документов для участия в конкурсном отборе.

     Настоящее заявление и документы для участия в конкурсном отборе  на

право получения в 2019 году субсидий представлены:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица,

 представившего настоящее заявление и документы для участия в конкурсном

отборе на право получения в 2019 году субсидий, документ, удостоверяющий

личность, серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации(пребывания)

___________________________          _________________________________

  (подпись члена Комиссии                  (расшифровка подписи,

    по приему заявлений                    фамилия, имя, отчество

        и документов)                    (последнее - при наличии)

___________________________          _________________________________

  (подпись члена Комиссии                  (расшифровка подписи,

    по приему заявлений                    фамилия, имя, отчество

        и документов)                    (последнее - при наличии)

___________________________          _________________________________

  (подпись члена Комиссии                  (расшифровка подписи,

    по приему заявлений                    фамилия, имя, отчество

        и документов)                    (последнее - при наличии)

     По результатам рассмотрения заявления и документов для  участия  в

конкурсном отборе на право получения в 2019 году субсидий были выявлены

следующие нарушения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Претендент на получение субсидий о  наличии  выявленного  нарушения

(выявленных нарушений) проинформирован.*(1)

     Заполняется собственноручно лицом, представившим настоящее заявление

и документы для участия в конкурсном отборе на  право  получения  в 2019

году субсидий,  в  случае  если  указанное  лицо  настаивает  на  приеме

заявления и документов с нарушениями, выявленными  Комиссией  по  приему

заявлений и документов:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________________          _________________________________

  (подпись члена Комиссии                  (расшифровка подписи,

    по приему заявлений                    фамилия, имя, отчество

        и документов)                    (последнее - при наличии)

___________________________          _________________________________

  (подпись члена Комиссии                  (расшифровка подписи,

    по приему заявлений                    фамилия, имя, отчество

        и документов)                    (последнее - при наличии)

___________________________          _________________________________

  (подпись члена Комиссии                  (расшифровка подписи,

    по приему заявлений                    фамилия, имя, отчество

        и документов)                    (последнее - при наличии)

     Заполняется собственноручно лицом, представившем настоящее заявление

и документы для участия в конкурсном отборе на право  получения  в  2019

году субсидий,  при  приеме  членами  Комиссии  по  приему  заявлений  и

документов настоящего заявления и документов для  участия  в  конкурсном

отборе на право получения в 2019 году субсидий:

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, _______________________________________________________________,

      (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)лица,

         представившего настоящее заявление и документы для участия

        в конкурсном отборе на право получения в 2019 году субсидий)

зарегистрированный по адресу:___________________________________________

_______________________________________________________________________,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:_________________________

_______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:______________________________________

                                  (наименование документа, серия, номер,

                                     дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях проверки соблюдения  целей,  условий  и  порядка  предоставления

субсидий, предусмотренных постановлением Правительства  Санкт-Петербурга

от 11.04.2019 N 210 "О порядке предоставления в 2019  году  субсидий  на

поддержку   и   развитие   малого   и   среднего  предпринимательства  в

Санкт-Петербурге",  в  соответствии  с  пунктом 4 статьи 9  Федерального

закона  "О  персональных  данных"  даю  согласие  Комитету  по  развитию

предпринимательства    и    потребительского   рынка   Санкт-Петербурга,

находящемуся   по  адресу:  Санкт-Петербург,  Новгородская  ул.,  д. 20,

литера  А,  а  также  Санкт-Петербургскому  государственному  бюджетному

учреждению "Центр развития и поддержки предпринимательства", находящемуся

по адресу: 195197, Санкт-Петербург, Полюстровский пр., д. 61,  литера А,

на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального

закона "О персональных данных", а также для их передачи третьей  стороне

для  осуществления  вышеуказанных  целей   моих   персональных   данных,

содержащихся в представленных мною документах, удостоверяющих личность.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в

письменной форме.

_______________________________________ _______________________ ________

(подпись лица, представившего настоящее (фамилия, имя, отчество  (дата)

   заявление и документы для участия   (последнее - при наличии)

в конкурсном отборе на право получения

         в 2019 году субсидий)

     Копия настоящего заявления получена*(2).

_______________________________________ _______________________ ________

(подпись лица, представившего настоящее (фамилия, имя, отчество  (дата)

   заявление и документы для участия   (последнее - при наличии)

в конкурсном отборе на право получения

         в 2019 году субсидий)

__________________

     *(1) В случае отсутствия нарушений  в  представленном  заявлении  и

документах для участия в конкурсном отборе на  право  получения  в  2019

году субсидий в указанном поле  настоящего  заявления  указывается,  что

нарушений не выявлено и  ставятся  только  подписи  членов  Комиссии  по

приему заявлений и документов.

     *(2) Указанное  поле  настоящего  заявления  заполняется  в  случае

предоставления копии настоящего заявления лицу, представившему заявление

и документы для участия в конкурсном отборе на право  получения  в  2019

году субсидий.