Приложение 2. Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию гражданина пострадавшим
участником долевого строительства
многоквартирного дома, нуждающимся
в поддержке, и включению в реестр
пострадавших участников долевого
строительства многоквартирных домов,
нуждающихся в поддержке,
на территории Ленинградской области

                                В ГКУ "Управление долевого строительства

                                        Ленинградской области"

                                 Заявление

         о включении в Реестр пострадавших участников долевого

      строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке,

                  на территории Ленинградской области

Прошу    признать   пострадавшим   участником   долевого   строительства,

нуждающимся в поддержке, и  включить  в  реестр  пострадавших  участников

долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на

территории Ленинградской области:

Заявитель: ______________________________________________________________

                Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,

_________________________________________________________________________

                          удостоверяющего личность

Представитель по доверенности: __________________________________________

                                  Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           представителя,

_________________________________________________________________________

            реквизиты документа, подтверждающего полномочия

Адрес регистрации заявителя:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания заявителя:

_________________________________________________________________________

Телефон заявителя: ______________________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

                                   адрес (почтовый или строительный)

_________________________________________________________________________

                     (номер жилого помещения, этажность)

Застройщик:

_________________________________________________________________________

                        (наименование юридического лица)

Реквизиты  договора  участия в долевом строительстве (иного договора  или

документа), подтверждающего право требования о передаче жилого помещения:

_________________________________________________________________________

                        (дата заключения, номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты платежных документов, подтверждающих оплату договора:

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты прилагаемых платежных документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Во  исполнение  требований  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О   персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

     Я уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     На размещение в открытом доступе моих персональных данных в  составе

информации из  реестра  пострадавших  участников  долевого  строительства

многоквартирных домов, нуждающихся  в  поддержке,  на  официальном  сайте

комитета  государственного  строительного   надзора   и   государственной

экспертизы Ленинградской области в сети "Интернет":

___________________________________________________

       (указать: согласен или не согласен)

_________________________________________________________________________

             (дата, фамилия, имя, отчество, подпись заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу:

 /--\

 |  | выдать на руки в МФЦ

 \--/

 /--\

 |  | направить по почте

 \--/

 /--\

 |  | направить в электронной форме в личный кабинет на портале

 \--/ государственных услуг Ленинградской области

Подпись _______________________________   "___" ___________ 20___ г.

             (Ф.И.О. заявителя

        или представителя заявителя)