Приложение N 3. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение N 3
к Административному регламенту Комитета по развитию
предпринимательства и потребительского рынка
Санкт-Петербурга по исполнению государственной
функции по осуществлению регионального государственного
контроля за соблюдением предельных размеров платы
за проведение технического осмотра транспортных средств
и размеров платы за выдачу дубликата диагностической
карты (уникальный реестровый номер в соответствии
с реестром государственных и муниципальных услуг
(функций) Санкт-Петербурга: 7800000010000049369)

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

________________________                      "__"___________20___г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                     ____________________________

                       (время составления акта)

                                Акт

                о невозможности проведения проверки

При проведении ____________________________________выездной проверки

                    (плановой/внеплановой)

на основании:

____________________________________________________________________

               (вид документа с указанием номера и даты)

в отношении _______________________________________________________,

                    (наименование юридического лица, ИНН)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном частью 12

статьи 9 / частью 16 статьи 10 Федерального закона

                     (указать нужное)

от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля", должностным(и) лицом(ами) отдела

государственного регулирования предпринимательской деятельности

Управления развития предпринимательства Комитета, осуществляющим(ими)

контроль за соблюдением оператором технического осмотра обязательных

требований

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

в связи с:

(указать нужное)

1) отсутствием руководителя (иного должностного лица оператора или

уполномоченного представителя оператора);

2) фактическим неосуществлением деятельности оператора;

3) иными действиями (бездействием) руководителя (иного должностного лица

оператора или уполномоченного представителя оператора)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (указать основание)

Подписи лиц, проводивших проверку:__________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

 должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                   представителя оператора)

                                          "__"_______________20___г.

                                          __________________________

                                        (подпись руководителя, иного

                                           должностного лица или

                                        уполномоченного представителя

                                                  оператора)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего

                           проверку)

Настоящий акт направлен в адрес заявителя заказным почтовым

отправлением с уведомлением вручении(1)____________________________.

                                              (дата отправки)

______________________

(1) Заполняется в случае отсутствия руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, а также в случае отказа проверяемого лица дать расписку об ознакомлении либо об отказе в ознакомлении с актом проверки