Приложение 5

Приложение 1
к Перечню
(в редакции приказа
от 26 апреля 2019 г. N 17 )
(приложение 5)

(Форма)

                    Регистрационная карта 

  Сведения о товариществе - получателе средств областного бюджета

                      Ленинградской области

N п/п	Характеристика	Значение
1.	Наименование
2.	ИНН
3.	Субъект Российской Федерации
4.	Почтовый индекс
5.	Адрес юридический
6.	Адрес фактический
7.	Телефон, факс, электронный адрес
8.	Ф.И.О. председателя товарищества
9.	Регистрирующий орган
10.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
11.	Дата регистрации
12.	Численность членов товарищества, всего
	в т.ч. зарегистрированных по месту жительства в Ленинградской области
13.	БИК банка
14	Код ОКТМО
15.	Наименование банка
16.	N кор./счета банка
17.	N расч./счета

Председатель "__________"  ___________  /_____________________/

                            (подпись)       (расшифровка)

"____"__________20___ г.

                                            М.П.