Приложение 3. Форма заявки на участие в конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области по номинации "Лучший проект в сфере ЗОЖ"

Приложение 3
к приказу комитета по
развитию малого, среднего
бизнеса и потребительского
рынка Ленинградской области
от 6 мая 2019 г. N 11

                        Форма заявки на участие

        в конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области

                по номинации "Лучший проект в сфере ЗОЖ"

                                          В комиссию конкурса

                               "Бизнес-признание" в Ленинградской области

                                 по номинации "Лучший проект в сфере ЗОЖ"

                               от _______________________________________

                                            (ФИО заявителя)*

                               тел.______________________________________

     Прошу зарегистрировать _____________(указывается полное наименование

в т.ч. организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ  юридического

лица  или  ФИО  индивидуального  предпринимателя,  которое(ый)  принимает

участие в конкурсе) в качестве участника  конкурса   "Бизнес-признание" в

Ленинградской области в номинации "Лучший проект в сфере ЗОЖ".

     Сообщаю следующие сведения об участнике конкурса:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя __________________________________

   юридического лица / индивидуального __________________________________

   предпринимателя (полностью)         __________________________________

2. ОГРН/ОГРНИП(номер и от какого числа)__________________________________

   ИНН                                 __________________________________

   КПП                                 __________________________________

3. Адрес местонахождения(юридический и __________________________________

   фактический адрес юридического лица __________________________________

   (если  не  совпадают), адрес  места __________________________________

   жительства          индивидуального __________________________________

   предпринимателя)                    __________________________________

4. Основной     вид      экономической __________________________________

   деятельности     (указывается     в __________________________________

   соответствии  с  ЕГРЮЛ / ЕГРИП  код __________________________________

   ОКВЭД с расшифровкой)               __________________________________

5. Ассортимент производимой продукции/ __________________________________

   оказываемых услуг  (перечень  видов __________________________________

   выпускаемой продукции,  оказываемых __________________________________

   услуг)                              __________________________________

     Сведения   об   основных   показателях,   отражающих   экономическую

эффективность   предпринимательской   деятельности,   и    дополнительных

показателях, отражающих специфику деятельности:

N п/п	Наименование основного показателя	Данные на последнее число года, предшествующего предыдущему году подачи заявки	Данные на последнее число предыдущего года	План на текущий финансовый год
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость
2.	Чистая прибыль организации/индивидуального предпринимателя
3.	Количество рабочих мест

     Сведения   о   дополнительных   показателях,   отражающих  специфику

деятельности

N п/п	Наименование показателя	Краткое описание
4.	Организация /проведение бесплатных мероприятий для социально-незащищенных слоев населения на территории Ленинградской области	Документы подтверждающие организацию /проведение бесплатных мероприятий для социально-незащищенных слоев населения на территории Ленинградской области
5.	Организация /проведение мероприятий, включенных в календарный план физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий Ленинградской области на текущий год, утверждаемый комитетом по физической культуре и спорту Ленинградской области	Для подтверждения рекомендуется представить выписку из календарного плана физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий Ленинградской области на текущий год, заверенную подписью и печатью (при наличии) соискателя
6.	Опыт работы руководителя по осуществляемому направлению деятельности	Для подтверждения рекомендуется представить копию трудовой книжки, заверенную подписью и печатью (при наличии) соискателя
7.	Наличие высшего профессионального образования в сфере физической культуры, спорта, спортивной медицины у руководителя	Для подтверждения рекомендуется представить копию документа, подтверждающего получение образования, заверенную подписью и печатью (при наличии) соискателя
8.	Наличие публикаций о проводимых мероприятиях в СМИ	Для подтверждения рекомендуется представить копии публикаций о проводимых мероприятиях в СМИ, заверенные подписью и печатью (при наличии) соискателя

     К  заявке  могут  быть  приложены  материалы,    подтверждающие ваши

показатели и достижения.

     Рекомендации к презентации на конкурсе:

     1. Время выступления - не более 5-7 минут.

     2. Презентация должна состоять не более чем из 10-12 слайдов .

     3. В содержании презентации необходимо отразить следующую информацию

(на основе значений финансовых и дополнительных показателей,  которые  вы

использовали при заполнении сведений в таблицах):

     - название, содержание бизнеса (проекта),  цель  бизнеса  (проекта),

наименование продукции/ услуг;

     - бесплатные мероприятия для социально-незащищенных слоев  населения

на территории Ленинградской области;

     -  мероприятия,  включенные   в   календарный   план   физкультурных

мероприятий и спортивных мероприятий  Ленинградской  области  на  текущий

год;

     -  опыт   работы   руководителя   по   осуществляемому   направлению

деятельности;

     - наличие высшего профессионального образования в  сфере  физической

культуры, спорта, спортивной медицины;

     - динамика развития бизнеса (за последние 2 года и текущий год);

     - показатели бизнеса, которые планируете достичь в  ближайшее  время

(год, 3 года, 5 лет);

     - возможность тиражирования вашего бизнеса на других территориях.

     Банковские реквизиты субъекта малого и среднего  предпринимательства

для перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета               _________________________________

2. Наименование и местонахождения(город)_________________________________

   банка, в котором открыт счет         _________________________________

3. БИК банка                            _________________________________

4. Номер корреспондентского счета       _________________________________

     Представляю следующие документы (при наличии) для начисления баллов:

     1.  Рекламная  и   иная   информация   о   социально-ориентированной

деятельности

     2. Презентационные материалы о деятельности участника конкурса

     3. копия штатного расписания, заверенного подписью  и  печатью  (при

наличии) соискателя;

     Настоящим подтверждаю, что ________________________________________:

                                     (наименование субъекта малого и

                                       среднего предпринимательства)

     Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства

(на день подачи заявки на участие в конкурсе)            ________________

                                                             (подпись)

     Соблюдает в  предпринимательской деятельности нормы

и  требования действующего  законодательства,  не  имеет

претензий   со   стороны   органов   государственного  и

муниципального  контроля  и  надзора   (в   том   числе,

отсутствуют   неисполненные  обязанности,  обусловленные

привлечением к административной и иным видам юридической

ответственности  в  связи с ведением предпринимательской

деятельности)                                            ________________

                                                             (подпись)

     Не   имеет  просроченной  задолженности  по  оплате

обязательных   платежей   в   бюджеты    всех    уровней

бюджетной системы Российской Федерации и государственные

внебюджетные фонды                                       ________________

                                                             (подпись)

     Согласен   на   обработку  персональных  данных   и

размещение   для  публичного  доступа  (в  том  числе  в

средствах   массовой   информации)   фото-,   аудио-   и

видеоматериалов с  изображением  участников  и (или)  их

работ, полученных при проведении конкурсов или в связи с

их проведением                                           ________________

                                                             (подпись)

     Уведомлен   о   наступлении   ответственности    за

предоставление  недостоверных   сведений   и   подложных

документов в соответствии с действующим законодательством________________

                                                             (подпись)

_______________________ ___________________ _____________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

______________

     * в   случаях,    когда    заявитель     является     индивидуальным

предпринимателем,  действующим  от  своего   имени,   или   руководителем

юридического лица, к  заявлению  прилагается  копия  паспорта  заявителя;

представитель по доверенности также прилагает копию доверенности