Приложение 6. Форма заявки на участие в конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области по номинации "Лучший экофермер Ленинградской области"

Приложение 6
к приказу комитета по
развитию малого, среднего
бизнеса и потребительского
рынка Ленинградской области
от 6 мая 2019 г. N 11

                        Форма заявки на участие

        в конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области

        по номинации "Лучший экофермер Ленинградской области"

                                          В комиссию конкурса

                               "Бизнес-признание" в Ленинградской области

                                      по номинации "Лучший экофермер

                                         Ленинградской области"

                               от _______________________________________

                                            (ФИО заявителя)*

                               тел.______________________________________

     Прошу зарегистрировать _____________(указывается полное наименование

в т.ч. организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ  юридического

лица  или  ФИО  индивидуального  предпринимателя,  которое(ый)  принимает

участие в конкурсе) в качестве участника  конкурса   "Бизнес-признание" в

Ленинградской   области   в  номинации  "Лучший  экофермер  Ленинградской

области".

     Сообщаю следующие сведения об участнике конкурса:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя __________________________________

   юридического лица / индивидуального __________________________________

   предпринимателя (полностью)         __________________________________

2. ОГРН/ОГРНИП(номер и от какого числа)__________________________________

   ИНН                                 __________________________________

   КПП                                 __________________________________

3. Адрес местонахождения(юридический и __________________________________

   фактический адрес юридического лица __________________________________

   (если  не  совпадают), адрес  места __________________________________

   жительства          индивидуального __________________________________

   предпринимателя)                    __________________________________

4. Основной     вид      экономической __________________________________

   деятельности     (указывается     в __________________________________

   соответствии  с  ЕГРЮЛ / ЕГРИП  код __________________________________

   ОКВЭД с расшифровкой)               __________________________________

5. Ассортимент производимой продукции/ __________________________________

   оказываемых услуг  (перечень  видов __________________________________

   выпускаемой продукции,  оказываемых __________________________________

   услуг)                              __________________________________

     Сведения   об   основных   показателях,   отражающих   экономическую

эффективность   предпринимательской   деятельности,   и    дополнительных

показателях, отражающих специфику деятельности:

N п/п	Наименование основного показателя	Данные на последнее число года, предшествующего предыдущему году подачи заявки	Данные на последнее число предыдущего года	План на текущий финансовый год
1.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников, тыс. руб.
2.	Количество созданных рабочих мест, ед.
3.	Объем товарооборота, тыс. руб.
4.	Средняя численность работников на предприятии из числа представителей социально незащищённых групп населения, ед.

     Дополнительные    показатели,    отражающие    специфику    ведения

предпринимательской деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Примечание
5.	Наличие земельных участков сельскохозяйственного назначения	Подтверждающие документы (договор аренды земельного участка, свидетельство о собственности)
6.	Наличие профессиональной подготовки руководителя	Копия диплома или свидетельства об образовании, или трудовой книжки заявителя, или выписки из похозяйственной книги (при наличии среднего специального или высшего сельскохозяйственного образования, дополнительного образования по сельскохозяйственной специальности, трудового стажа в сельском хозяйстве, осуществлении ведения или совместного ведения личного подсобного хозяйства)
7.	Документы, подтверждающие наличие в собственности голов крупного рогатого скота	Подтверждающие документы о наличии в крестьянском (фермерском) хозяйстве сельскохозяйственной техники и прицепного оборудования, сельскохозяйственных земель, поголовья скота
8.	Наличие ГОСТа (маркировки)	Подтверждающие документы (знак соответствия и знак обращения)
9.	Рынки сбыта изготовляемой продукции	Фото и(или) видеоотчет
10.	Количество ярмарок, выставок и конкурсах, в которых предприятие приняло участие	Фото и(или) видеоотчет
11.	Регистрация и осуществление деятельности на территории депрессивного муниципального образования Ленинградской области	Подтверждающие документы
12.	Наличие значка ЭКО	Фото и(или) видеоотчет
13.	Повышение уровня бизнес-грамотности руководителя предприятия (участие в семинарах, бизнес-акселерации, региональных программах обучения), ед.	Наличие копий дипломов, свидетельств и пр.
14.	Продвижение предприятия посредством информационно-телекоммуникационной сети интернет	Фото и(или) видеоотчет
15.	Предоставление дополнительных услуг (предоставление справочной информации, доставка заказов на дом, выездное обслуживание)	Прейскурант, рекламные листовки и пр.

     К  заявке  могут  быть  приложены  материалы,   подтверждающие  ваши

показатели и достижения.

     Рекомендации к презентации на конкурсе:

     1. Время выступления - не более 5-7 минут.

     2. Презентация должна состоять не более чем из 10-12 слайдов

     3.  В   содержании   презентации   необходимо   отразить   следующую

информацию:

     - информация о процессе производства ЭКО продукции;

     -  название,  содержание   бизнеса,   цель   бизнеса,   наименование

продукции/ услуг;

     - динамика развития бизнеса (за последний год и текущий год);

     - показатели бизнеса, которые планируете достичь в  ближайшее  время

(год, 3 года).

     Банковские реквизиты субъекта малого и среднего  предпринимательства

для перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета               _________________________________

2. Наименование и местонахождения(город)_________________________________

   банка, в котором открыт счет         _________________________________

3. БИК банка                            _________________________________

4. Номер корреспондентского счета       _________________________________

     Приложения:

     1.  Рекламная  и   иная   информация   о   социально-ориентированной

деятельности

     2. Презентационные материалы о деятельности участника конкурса

     Настоящим подтверждаю, что ________________________________________:

                                     (наименование субъекта малого

                                     и среднего предпринимательства)

     Не состоит под процедурой реорганизации, ликвидации

или  банкротства  (не прекращение деятельности  для  ИП)

                                                             (подпись)

     Отсутствует в реестре недобросовестных  поставщиков

                                                             (подпись)

     Соблюдает в  предпринимательской деятельности нормы

и  требования действующего  законодательства,  не  имеет

претензий   со   стороны   органов   государственного  и

муниципального  контроля  и  надзора   (в   том   числе,

отсутствуют   неисполненные  обязанности,  обусловленные

привлечением к административной и иным видам юридической

ответственности  в  связи с ведением предпринимательской

деятельности)

                                                             (подпись)

     Не  имеет просроченной  задолженности  по  возврату

в   бюджет  Ленинградской  области  субсидий,  бюджетных

инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с

иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед бюджетом Ленинградской области

                                                             (подпись)

     Не имеет просроченной задолженности по налоговым  и

иным обязательным платежам (сборам,  страховым  взносам,

пеням,   штрафам,   процентам,   подлежащим   уплате   в

соответствии с законодательством Российской  Федерации о

налогах и сборах)

                                                             (подпись)

     Согласен   на   обработку   персональных  данных  и

размещение   для  публичного  доступа  (в  том  числе  в

средствах   массовой   информации)   фото-,   аудио-   и

видеоматериалов с изображением  участников  и  (или)  их

работ, полученных при проведении конкурсов или в связи с

их проведением

                                                             (подпись)

     Уведомлен   о   наступлении   ответственности    за

предоставление  недостоверных   сведений   и   подложных

документов в соответствии с действующим законодательством

                                                             (подпись)

_______________________ ___________________ _____________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

______________

     * в   случаях,    когда    заявитель     является     индивидуальным

предпринимателем,  действующим  от  своего   имени,   или   руководителем

юридического лица, к  заявлению  прилагается  копия  паспорта  заявителя;

представитель по доверенности также прилагает копию доверенности