Приложение 18. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата в депутаты совета депутатов муниципального образования, выдвинутого по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение 18

                                       (рекомендуемый образец формы)

                            В территориальную избирательную комиссию

                            _________________ муниципального района,

                             (наименование)

                            городского     округа     (избирательную

                            комиссию муниципального образования ____

                            _______________________________________)

                           (наименование муниципального образования)

                            с  полномочиями  окружной  избирательной

                            комиссии _______________________________

                                (наименование избирательного округа)

                            одномандатного (многомандатного)

                            избирательного округа N ______

                            от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

   Даю согласие быть доверенным лицом кандидата  в  депутаты  совета

депутатов муниципального образования _______________________________

                                      (наименование муниципального

_____________ ____ созыва _________________________________________,

   образования)               (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого по ______________________________________ одномандатному

                (наименование избирательного округа)

(многомандатному) избирательному округу N ______.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ _______________ _________ года,

                (число)      (месяц)       (год)

место работы или службы, должность _________________________________

                                (наименование основного места работы

____________________________________________________________________

        или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________,

   (указывается находится ли на государственной или муниципальной

                                службе)

адрес места жительства ____________________________________________,

                        (наименование субъекта РФ, района, города,

____________________________________________________________________

  иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры, для

___________________________________________________________________,

               общежития - номер комнаты)

вид документа_____________________________________ ________ ________

               (паспорт или документ, заменяющий   (серия)  (номер)

                      паспорт гражданина РФ)

выдан ______________________________________________________________

          (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                         паспорт гражданина)

Контактный телефон_____________________

   Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об основных гарантиях избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации".

                                              ______________________

                                                 (подпись)

                                              "____" _______ 20__ г.