Приложение 6. Заявление о намерении баллотироваться кандидатом в депутаты совета депутатов муниципального образования по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение 6

                         (рекомендуемый образец формы для кандидатов,

                             выдвинутых в порядке самовыдвижения)

                            В территориальную избирательную  комиссию

                            __________________ муниципального района,

                               (наименование)

                            городского округа (избирательную комиссию

                            муниципального образования ______________

                                                       (наименование

                            __________________________ с полномочиями

                            муниципального образования)

                            окружной   избирательной   комиссии    по

                            выборам    депутатов   совета   депутатов

                            муниципального образования ______________

                                                       (наименование

                            ______________________________________ по

                               муниципального образования

                            __________________________ одномандатному

                            (наименование избирательного округа)

                            (многомандатному)  избирательному  округу

                            N ______

                            от ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество гражданина РФ)

                              Заявление

   Заявляю о своем намерении баллотироваться  кандидатом  в  депутаты

совета депутатов муниципального образования _________________________

                                                (наименование

 ___________________________  по ____________________________________

 муниципального образования)     (наименование избирательного округа)

одномандатному (многомандатному) избирательному округу N______.

   В случае избрания меня депутатом совета  депутатов  муниципального

образования _____________________________________________ обязуюсь в

              (наименование муниципального образования)

пятидневный срок со дня извещения  меня  избирательной  комиссией  об

избрании  депутатом  представить  в   территориальную   избирательную

комиссию _____________________________________ муниципального района,

                 (наименование)

городского округа (избирательную комиссию муниципального  образования

____________________________________________) с полномочиями окружной

 (наименование муниципального образования)

избирательной   комиссии   копию   приказа   (иного   документа)   об

освобождении   меня   от   обязанностей,  несовместимых  со  статусом

 депутата, либо копию документа, удостоверяющего, что мною  подано  в

установленный   срок   заявление   об   освобождении   от   указанных

обязанностей.

   Подтверждаю, что я не давал  согласия  избирательному  объединению

на   выдвижение   меня   кандидатом   в   депутаты  совета  депутатов

муниципального образования _______________________________________.

                          (наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________

                                      (месяц указать словами)

место рождения ______________________________________________________

адрес места жительства ______________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

   района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

_____________________________________________________________________

    корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты, по которому

_____________________________________________________________________

гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства

_____________________________________________________________________

в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по

_____________________________________________________________________

         месту жительства в пределах Российской Федерации)

вид документа _______________________________________________________

             (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_____________________________________________________________________

   (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                             гражданина)

выдан _______________________________________________________________

      (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_____________________________________________________________________

        или документ, заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)______________

гражданство__________________________________________________________

сведения о профессиональном образовании (при наличии)________________

_____________________________________________________________________

  (указать организацию, осуществляющую образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________

     год ее окончания, и реквизиты документа об образовании и о

_____________________________________________________________________

                        квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род

занятий _____________________________________________________________

           (наименование основного места работы или службы,

_____________________________________________________________________

      занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________

  (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной

_____________________________________________________________________

    основе и наименование представительного органа, депутатом

_____________________________________________________________________

                   которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

  (принадлежность кандидата к политической партии либо к иному

_____________________________________________________________________

 общественному объединению, статус в данной политической партии,

_____________________________________________________________________

                данном общественном объединении)

_____________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

_____________________________________________________________________

 или имеется судимость, если судимость снята или погашена, также

_____________________________________________________________________

       сведения о дате снятия или погашения судимости)

Контактный телефон:__________________________________________________

                                   _______________________________

                                              (подпись)

                                   _______________________________

                                                (дата)

Примечание.

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В соответствии с подпунктом 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.