Приложение 28. Заявление о согласии гражданина на назначение его членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса от кандидата либо от зарегистрированного кандидата в депутаты совета депутатов муниципального образования

Приложение 28

                                       (рекомендуемый образец формы)

                            В территориальную избирательную комиссию

                            _________________ муниципального района,

                            (наименование)

                            городского     округа     (избирательную

                            комиссию   муниципального    образования

                            _______________________________________)

                           (наименование муниципального образования)

                            с  полномочиями  окружной  избирательной

                            комиссии _______________________________

                                     (наименование избирательного

                                               округа)

                            одномандатного (многомандатного)

                            избирательного округа N _____

                            от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                             Либо

                               В участковую избирательную комиссию

                                 избирательного участка N________

                              от __________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                Заявление

   Даю согласие на назначение меня членом __________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса от кандидата либо

от  зарегистрированного  кандидата  в  депутаты*  совета   депутатов

муниципального образования _________________________________________

                           (наименование муниципального образования)

________ созыва по __________________________________ одномандатному

                  (наименование избирательного округа)

(многомандатному) избирательному округу N _______.

   Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 21.1  статьи 29  Федерального  закона  от  12 июня 2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие

в референдуме граждан Российской Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:.

дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство _____________,

              (число) (месяц) (год)

место работы________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы,

____________________________________________________________________

           должность, при их отсутствии - род занятий)

вид документа_______________________________________ _______ _______

               (паспорт или документ, заменяющий     (серия) (номер)

                      паспорт гражданина РФ)

выдан _____________________________________________________________,

         (дата выдачи паспорта, наименование или код органа,

                        выдавшего паспорт)

адрес места жительства _____________________________________________

                        (наименование субъекта РФ, района, города,

___________________________________________________________________,

       иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Контактный телефон ____________________________________.

                      (номер телефона с кодом города)

                                                    ________________

                                                       (подпись)

                                   "______" ______________ 20____ г.

___________________

* в случае назначения члена участковой избирательной комиссии с правом совещательного голоса