Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14.05.2019 N 251-р

                            Председателю Комитета по здравоохранению

                            Д.Г. Лисовцу

                            от______________________________________

                            ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество претендента

                                           полностью)

                            ________________________________________

                                         (дата рождения)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                              (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                            Место жительства

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Школа N (иное образовательное учреждение)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Контактный телефон

                            ___________________________

                          Заявление

   Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации)

                          по специальности

____________________________________________________________________

                    (наименование специальности)

По окончанию целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3 лет

в __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

   Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных в

информационных системах Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в

порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"__"______________ 2019 г.

__________________________

                (подпись)                (фамилия, имя, отчество)