Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии в 2019 году на подготовку и проведение Театральной олимпиады

Приложение 4
к распоряжению
Комитета по культуре
Санкт-Петербурга
от 21 мая 2019 г. N 503

Форма
заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии в 2019 году на подготовку и проведение Театральной олимпиады

1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя в соответствии с уставом, ИНН, КПП):
2. Место нахождения организации-заявителя:
3. Веб-сайт:	Адрес электронной почты:
4. Творческая концепция Театральной олимпиады (далее - олимпиада), включающая в себя перечень мероприятий, проводимых в рамках олимпиады, и перечень участников (творческих коллективов) олимпиады (не более 1 страницы): 5. Место проведения: 6. Период (сроки) проведения: 7. Наличие опыта претендента на получение субсидии в проведении мероприятий в области культуры и искусства с количеством участников более 1000 человек: 8. Сведения о положительных отзывах в СМИ (за исключением социальных сетей) о проведенных ранее мероприятиях в области культуры и искусства с количеством участников более 1000 человек: 9. Сведения о кадровых, материальных, технических и иных ресурсах, необходимых для подготовки и проведения олимпиады: 10. Экономическая обоснованность заявленного претендентом на получение субсидии размера затрат:
11. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
12. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия:

13. Лица, ответственные за проведение мероприятия:

	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон, факс, e-mail	Опыт участия в проведении аналогичных мероприятий в области культуры и искусства (год, мероприятие, должность)
Руководитель организации-заявителя
Главный бухгалтер организации-заявителя
Куратор мероприятия

14. Подробное описание мероприятия, в том числе:

14.1. Описание целей и задач, решаемых в рамках мероприятия.

14.2 Программа мероприятия.

14.3. Сведения о целевой аудитории мероприятия.

14.4. Ожидаемое число потребителей культурных услуг (зрителей, слушателей, посетителей и т.д.) в рамках проведения мероприятия.

14.5. Перечень и характеристика участников мероприятия.

14.6. Ожидаемые результаты проведения мероприятия.

14.7. Календарный план-график подготовки и проведения мероприятия:

N п/п	Этапы проведения мероприятия	Сроки

Дата окончания проведения мероприятия ___________________.

14.8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

14.9. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Способы размещения информации (с указанием тиража и количества информационных носителей для полиграфической продукции)	Период размещения информации

15. Общий объем затрат на подготовку и проведение мероприятия (подробная сводная смета):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджеты других уровней	Сумма	Источник финансирования
	Итого

Руководитель организации-заявителя      __________ _________________

                                         (подпись)      (ФИО)

Главный бухгалтер организации-заявителя __________ _________________

                                         (подпись)      (ФИО)

        М.П.

Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга

___________ 2019