Приложение N 2. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 14 января 2019 г. N 2-р

                                Руководителю Медицинской организации

                                ____________________________________

                                      (наименование должности)

                                ____________________________________

                                       (фамилия имя отчество)

                                от _________________________________

                                        врача - (наименование

                                       специальности)/фельдшера

                                ____________________________________

                              (наименование Медицинской организации)

                                ____________________________________

                                        (фамилия имя отчество)

                            Заявление

   Прошу заключить со мной договор о  предоставлении  единовременной

компенсационной выплаты медицинскому работнику  и  предоставить  мне

единовременную компенсационную выплату в размере __________________.

                                                  (1000000 рублей

__________________________________________.

(для врача)/500000 рублей (для фельдшера))

"____" ______________ 20 ____ г.          ________________ (подпись)

   Я, ______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

согласен (а) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

договоре, в информационных  системах  Комитета  по  здравоохранению,

Министерства   здравоохранения   Российской  Федерации,  Федеральной

службы по надзору в сфере здравоохранения с использованием  или  без

использования средств автоматизации в целях заключения и  исполнения

и контроля исполнения настоящего договора.

____________________________________________________________________

         (подпись)                      (фамилия, инициалы)

   Я, ______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

подтверждаю отсутствие  неисполненных  обязательств  по  договору  о

целевом обучении  и  согласен(а)  на  проведение  в  отношении  меня

проверочных мероприятий.

____________________________________________________________________

         (подпись)                      (фамилия, инициалы)