Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
имущественных отношений
Санкт-Петербурга
от 18.06.2019 N 86-р

"Приложение N 8
к Административному регламенту Комитета
имущественных отношений Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по принятию решения о предоставлении
в аренду или в собственность бесплатно
земельного участка, находящегося
в государственной собственности
Санкт-Петербурга, или земельного участка,
расположенного на территории Санкт-Петербурга,
государственная собственность на который
не разграничена, образованного в границах
застроенной территории, в отношении которой
заключен договор о ее развитии

                                Согласие

                 на обработку персональных данных*

Я, __________________________________________,___________________________

               (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

                     (место постоянной регистрации)

в лице представителя

__________________________________________________,______________________

            (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

_________________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

                     (место постоянной регистрации)

действующего на основании

_________________________________________________________________________

  (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

   - фамилия, имя, отчество;

   - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения  о  дате

его выдачи и выдавшем органе;

   - год, месяц, дата и место рождения;

   - адрес проживания;

   - сведения об образовании и профессиональной деятельности;

   - сведения о составе семьи;

   - сведения о доходах;

   - сведения об имущественном положении;

   - и иные  сведения,  необходимые  для  предоставления  государственной

услуги:

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

посредством   КИО,   Санкт-Петербургского   государственного    казенного

учреждения "Многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных услуг"**  и  иных  органов  и  организаций,  участвующих  в

предоставлении государственной услуги.

   Настоящее согласие выдано сроком на _______________________ и вступает

                                      (срок действия согласия)

в силу с момента его подписания.

   Настоящее  согласие предоставляется на осуществление любых действий, в

отношении персональных  данных,  которые  необходимы  для  предоставления

государственной    услуги,   включая:   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление,  изменение),   извлечение,

использование,   передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время, на  основании  письменного

заявления субъекта персональных данных.

"___"_____________________ г.                 ___________________________

          (дата)                               (подпись с расшифровкой)

_____________________

   * Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка  персональных

данных которого  необходима  для предоставления  государственной  услуги,

если в соответствии с федеральным законом  обработка  таких  персональных

данных может осуществляться с согласия указанного лица.

   ** В случае дополнения государственной услугой Перечня государственных

услуг исполнительных  органов  государственной  власти  Санкт-Петербурга,

предоставляемых   на   базе  многофункциональных  центров  предоставления

государственных  услуг  в  Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением

Правительства   Санкт-Петербурга   от  30.12.2009  N 1593,  и  заключения

дополнительного соглашения между КИО и МФЦ.