Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом государственного
строительного надзора и государственной
экспертизы Ленинградской области
государственной услуги по выдаче разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию

                                        Председателю комитета

                                    государственного строительного

                                  надзора государственной экспертизы

                                        Ленинградской области

                                  __________________________________

                                      (наименование застройщика:

                                  __________________________________

                                   полное наименование организации,

                                  __________________________________

                                     ИНН - для юридических лиц

                                  __________________________________

                                     почтовый индекс, адрес, адрес

                                           электронной почты;

                                  __________________________________

                                       фамилия, имя, отчество -

                                               для граждан,

                                  __________________________________

                                     почтовый индекс, адрес, адрес

                                          электронной почты)

                                 Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

I. Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного/

реконструированного объекта капитального строительства/линейного

объекта/объекта капитального строительства, входящего в состав

линейного объекта (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________

     (наименование объекта (этапа) капитального строительства,

___________________________________________________________________,

реконструкции в соответствии с проектной документацией, кадастровый

                            номер объекта)

расположенного по адресу: __________________________________________

                          (адрес объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

   в соответствии с государственным адресным реестром с указанием

____________________________________________________________________

     реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ___

____________________________________________________________________

строительный адрес: _______________________________________________.

               (указывается только в отношении объектов капитального

____________________________________________________________________

    строительства, разрешение на строительство которых выдано до

____________________________________________________________________

 вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации

____________________________________________________________________

от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и

                     аннулирования адресов")

Право на пользование землей закреплено:

___________________________________________________________________.

             (наименование, дата и номер документа)

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком

осуществлялось ____________________________________________________.

           (банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на

строительство, N _______, дата выдачи _____________, орган, выдавший

разрешение на строительство _______________________.

II. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания	кВт.ч/кв. м
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план подготовлен ______________________________________;

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

   кадастрового инженера, его подготовившего; номер, дата выдачи

____________________________________________________________________

      квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган

____________________________________________________________________

    исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший

____________________________________________________________________

  квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом

____________________________________________________________________

       инженере в государственный реестр кадастровых инженеров).

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи

(приложение).

   Интересы застройщика в комитете государственного строительного

надзора и государственной экспертизы Ленинградской области

уполномочен представлять

____________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество представителя)

по доверенности ______________________, контактный телефон _________

               (реквизиты доверенности)

Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в ГАУ "Леноблгосэкспертиза"

|--|

|  | выдать на руки в МФЦ

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на портале

|  | государственных услуг Ленинградской области

\--/

   Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях

предоставления комитетом государственного строительного надзора и

государственной экспертизы Ленинградской области государственной

услуги по выдаче разрешения на строительство в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг" и обеспечения

предоставления такой услуги.

   Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку

персональных данных комитет государственного строительного надзора

и государственной экспертизы Ленинградской области вправе продолжить

обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с

частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________________   ___________   ______________________

 (должность для застройщика,     (подпись)           (Ф.И.О.)

являющегося юридическим лицом)

М.П.(*)

_______________________

(*) Печать проставляется в случае, если законодательством Российской Федерации установлено наличие печати у организации.