Приложение. Заявление на предоставление субсидии из областного бюджета Ленинградской области социально ориентированным некоммерческим организациям Ленинградской области, оказывающим услуги ранней социализации и педагогической реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья в возрасте до 6 лет

Приложение
к Положению
об экспертном совете по проведению
конкурсного отбора социально ориентированных
некоммерческих организаций Ленинградской области,
оказывающих услуги ранней социализации и
педагогической реабилитации детей с ограниченными
возможностями здоровья в возрасте до 6 лет,
при предоставлении субсидии из областного
бюджета Ленинградской области

                            Заявление 

   на предоставление субсидии из областного бюджета Ленинградской

   области социально ориентированным некоммерческим организациям

  Ленинградской области, оказывающим услуги ранней социализации и

  педагогической реабилитации детей с ограниченными возможностями

                  здоровья в возрасте до 6 лет

1. Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации)
2. Сокращенное наименование организации в соответствии с Уставом
3. Дата создания организации	Число	Месяц	Год
4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица (перечислить)
Физические лица (указать количество)
Юридические лица (перечислить)
6. Вышестоящая организация (если имеется)
7. Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого)	Указать общее количество структурных подразделений, если имеются
Название и месторасположение структурных подразделений, если имеются
8. Учредителем/соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)	Указать общее количество структур, в которых организация является учредителем/соучредителем, если таковые есть
Название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются
9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации
10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации
11. Почтовый адрес (с индексом) организации
12. Телефоны (с кодом населенного пункта), факс, электронная почта, веб-сайт организации (если имеется)
13. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
Помещение
Оборудование
Периодические издания
Другое (указать, что именно)
14. Основные сферы деятельности организации (не более 3)
15. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)
Физические лица
Юридические лица
На постоянной основе
Временные
16. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)
На постоянной основе
Временные
17. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения и местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет. БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)
ИНН организации
КПП организации
Наименование учреждения банка организации
Корреспондентский счет
БИК организации
Расчетный счет организации
Коды ОГРН, OКПО, ОКВЭД (через "точку с запятой")

2. Календарный план мероприятий

N п/п	Наименование мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги
1	2	3	4
1.
2

3. Смета расходов

N п/п	Наименование статьи	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мест., шт. и т.н.)	Стоимость единицы (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)	Софинансирование (если имеется). руб.	Общая стоимость проекта (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Руководитель           _________________   _________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер      _________________   _________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Место печати

"___" __________ 20___ года