Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2019 году субсидий молодым ученым, молодым кандидатам наук вузов, отраслевых и академических институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного отбора
на предоставление субсидий молодым
ученым, молодым кандидатам наук вузов,
отраслевых и академических институтов,
расположенных на территории
Санкт-Петербурга

                                 Заявка

на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2019 году субсидий

      молодым ученым, молодым кандидатам наук вузов, отраслевых

       и академических институтов, расположенных на территории

                              Санкт-Петербурга

 1. Наименование научного проекта (не более 200 символов)

   2. Коды научного проекта по Государственному рубрикатору

научно-технической информации (ГРНТИ)

  3. Наименование образовательной организации высшего образования

(отраслевого или академического института)

____________________________________________________________________

 4. Ф.И.О. участника конкурсного отбора

  5. Ф.И.О. научного руководителя научного проекта (в случае наличия)

Поддержано

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись руководителя (заместителя руководителя)

          вуза, отраслевого или академического института)

                            М.П. (при наличии)

   6. Сведения об участнике конкурсного отбора:

   6.1. Фамилия, имя, отчество.

   6.2. Дата рождения (число, месяц, год).

   6.3. Адрес регистрации с указанием почтового индекса (если участник

конкурсного отбора проживает по другому адресу, дополнительно указать

адрес места жительства).

   6.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

   6.5. Телефон с указанием кода города.

   6.6. Сведения о месте работы:

   полное наименование работодателя;

   должность, наименование подразделения работодателя;

   адрес работодателя с указанием почтового индекса;

   телефон с кодом города;

   факс;

   электронная почта.

   6.7. Данные о кандидатской диссертации:

   тема;

   специальность (номер по классификации Высшей аттестационной комиссии

Министерства науки и образования Российской Федерации (ВАК);

   год защиты;

   номер диплома ВАК.

   6.8. Ученая степень, ученое звание (в случае наличия).

   6.9. Краткая информация о служебной и научной карьере.

   6.10. Основные научные интересы,

   6.11. Информация об опыте участника конкурсного отбора в осуществлении

научной, научно-технической деятельности по теме научного проекта.

   7. Размер запрашиваемой субсидии (в рублях).

   8. Перечень документов, прилагаемых к заявке:

Подпись участника

конкурсного отбора  _________________   ________________________

                        (подпись)                (Ф.И.О.)

Дата__________________________