Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2019 году субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного отбора
на право получения в 2019 году субсидий
на подготовку и проведение конгрессов,
конференций, форумов российского и мирового
уровня, утвержденному распоряжением Комитета
по науке и высшей школе
от 20 июня 2019 г. N 81

Заявка
на участие в конкурсном отборе на право получения в 2019 году субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня

1	Наименование мероприятия
2	Сроки проведения мероприятия (в период с 01.01.2019 по 01.12.2019)
3	Место проведения мероприятия (Санкт-Петербург, район, улица, дом, организация)
4	Сведения о претенденте на получение субсидии
4.1	Полное (сокращенное) наименование претендента на получение субсидии
4.2	Дата регистрации юридического лица
4.3	Почтовый адрес
4.4	ИНН/КПП/ОГРН
1 4.5	Банковские реквизиты
4.6	Наименование должности, Ф.И.О. руководителя
5	Краткая информация о значимости мероприятия для Санкт-Петербурга
6	Статус мероприятия (городское, региональное, общероссийское, международное или с международным участием)
7	Общее число участников мероприятия, человек
7.1	Число российских участников мероприятия, человек
7.2	Число зарубежных участников мероприятия, человек (в том числе доля зарубежных участников от общего числа участников)	человек
		%
7.3	Количество специалистов высшей квалификации, участвующих в мероприятии (кандидатов, докторов наук и членов государственных академий наук) (в том числе доля специалистов от общего числа участников)	человек
		%
7.4	Количество участников мероприятия в возрасте до 35 лет
8	Сведения об организаторах мероприятия
9	Периодичность мероприятия
10	Стоимость организации и проведения мероприятия
10.1	Общая планируемая стоимость организации и проведения мероприятия, рублей
10.2	Размер запрашиваемой субсидии, рублей
10.3	Размер софинансирования мероприятия из других источников, рублей

Перечень документов, прилагаемых к заявке:______________________________

(в соответствии с перечнем, приведенным в пункте 3.2 Порядка проведения конкурсного отбора на право получения в 2019 году субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня)

Контактная информация:

Фамилия, имя, отчество контактного лица
Телефон
Электронная почта

Обязуемся в случае признания победителем конкурсного отбора на право получения в 2019 году субсидий на подготовку и проведение конгрессов, конференций, форумов российского и мирового уровня ссылаться в информационных материалах, публикуемых в рамках мероприятия, на финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе

(за исключением материалов, которые были опубликованы претендентом на получение субсидии до утверждения Комитетом победителей настоящего конкурсного отбора).

Руководитель претендента

на получение субсидии

(уполномоченное лицо)

(подпись, Ф.И.О.)

М.П. (примечание: печать ставится при наличии)