Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2019 году субсидий хозяйственными обществами, имеющими место нахождения в Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами, бюджетными научными учреждениями и академическими институтами, в целях возмещения затрат, связанных с практическим применением (внедрением) результатов интеллектуальной деятельности

Приложение N 1
к Порядку проведения в 2019 году
конкурсного отбора на право получения
субсидий хозяйственными обществами,
имеющими место нахождения в
Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами,
бюджетными научными учреждениями
и академическими институтами, в целях
возмещения затрат, связанных с практическим
применением (внедрением) результатов
интеллектуальной деятельности

                                Заявка

   на участие в конкурсном отборе на право получения в 2019 году

   субсидий хозяйственными обществами, имеющими место нахождения

    в Санкт-Петербурге, создаваемыми вузами, бюджетными научными

    учреждениями и академическими институтами, в целях возмещения

      затрат, связанных с практическим применением (внедрением)

             результатов интеллектуальной деятельности

   1. Полное и сокращенное наименование хозяйственного общества

   (включая организационно-правовую форму):

   _________________________________________________________________

   2. Место нахождения (в соответствии с уставом):

   _________________________________________________________________

   3. Фактическое место нахождения:

   4. Наименование должности, фамилия, имя, отчество руководителя:

   _________________________________________________________________

   5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

   _________________________________________________________________

   6. Дата государственной регистрации:

   _________________________________________________________________

   7. Вуз / бюджетное научное учреждение / академический институт, с

   участием которого создано хозяйственное общество:

   _________________________________________________________________

   8. Размер уставного капитала хозяйственного общества:

   _________________________________________________________________

   9. Доля вуза / бюджетного научного учреждения / академического

   института в уставном капитале хозяйственного общества:

   _________________________________________________________________

   10. Результат интеллектуальной деятельности (далее - РИД), право

   на использование которого внесено вузом / бюджетным научным

   учреждением/ академическим институтом в уставный капитал

   хозяйственного общества (с указанием номера, даты охранного

   документа, названия РИД):

   _________________________________________________________________

   11. Цель деятельности хозяйственного общества (в соответствии с

   целями научно-технической политики Санкт-Петербурга,

   установленными Законом Санкт-Петербурга от 16.09.2009 N 411-85

   "Об основах научно-технической политики Санкт-Петербурга"):

   _________________________________________________________________

   12. Приоритетное направление деятельности хозяйственного общества

   (в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и

   техники в Санкт-Петербурге, определенным постановлением

   Правительства Санкт-Петербурга от 08.08.2011 N 1138 "О

   приоритетных направлениях развития науки и техники в

   Санкт-Петербурге"):

   _________________________________________________________________

   13. Число сотрудников хозяйственного общества (чел.), всего: ____

   в том числе студентов, аспирантов, молодых ученых в возрасте до

   35 лет - сотрудников вузов / бюджетных научных учреждений /

   академических институтов:

   _________________________________________________________________

   14. Название проекта, реализуемого хозяйственным обществом,

   направленного на практическое применение (внедрение) результата

   интеллектуальной деятельности (далее - проект):

   _________________________________________________________________

   15. Приоритетные направления развития науки, технологии и техники

   в Российской Федерации, к которым относится проект (в соответствии

   с Указом Президента Российской Федерации от 07.07.2011 N 899 "Об

   утверждении приоритетных направлений развития науки, технологий и

   техники в Российской Федерации и перечня критических технологий

   Российской Федерации"):

   _________________________________________________________________

   16. Критические технологии, к которым относится проект (в

   соответствии с Указом Президента Российской Федерации от

   07.07.2011 N 899 "Об утверждении приоритетных направлений

   развития науки, технологий и техники в Российской Федерации и

   перечня критических технологий Российской Федерации"):

   _________________________________________________________________

   17. Приоритеты научно-технологического развития Российской

   Федерации, определенные Указом Президента Российской Федерации

   от 01.12.2016 N 642, на которые ориентирован проект (в случае

   наличия):

   _________________________________________________________________

   18. Размер запрашиваемой субсидии (руб.): _______________________

   19. Срок реализации проекта (устанавливается в период с

   01.01.2019 по 01.12.2019)

   _________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявке:

__________________________________________

__________________________________________

Контактная информация:

                   Контактное лицо: ________________________________

                   Телефон рабочий: ________________________________

                 Телефон мобильный: ________________________________

                            E-mail: ________________________________

   Настоящим обязуемся в случае признания получателями субсидий

ссылаться в рекламных, презентационных и иных материалах на

финансовую поддержку Комитета по науке и высшей школе.

Руководитель                             ___________________________

(уполномоченное лицо)                         (подпись, Ф.И.О.)

                                                     м.п.

                          Примечание: печать ставится при ее наличии