Приложение 1. Акт приема-передачи несовершеннолетнего

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                              Акт

             приема-передачи несовершеннолетнего

   Я, ______________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________,

"___" ____________ 20___ г. в "___" ч "___" мин передал

несовершеннолетнего ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество; при передаче

____________________________________________________________________

         в специализированное учреждение (организацию)

____________________________________________________________________

 для детей указывается полное наименование учреждения (организации),

____________________________________________________________________

         фамилии должностных лиц; при передаче родителю

                   (законному представителю)

____________________________________________________________________

        указываются фамилия, имя, отчество, степень родства,

                     серия и номер паспорта,

____________________________________________________________________

       когда и кем выдан, место жительства лица, принявшего

                        несовершеннолетнего)

   Вместе с несовершеннолетним переданы следующие вещи, предметы,

деньги, ценности, документы ________________________________________

                                         (перечислить)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   Примечания:

____________________________________________________________________

   Сдал_____________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество, подпись лица,

                   передавшего несовершеннолетнего)

   Принял __________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись лица,

                    принявшего несовершеннолетнего)

"___" ______________ 20___ г.           "___" ______________ 20__ г.

     (печать учреждения,              (печать учреждения, принявшего

передавшего несовершеннолетнего)        несовершеннолетнего/подпись

                                                  родителей

                                       (иной законный представитель)