Приложение 2. Заявление родителя (иного законного представителя) о перевозке несовершеннолетнего к месту жительства семьи

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

                                               Директору

                                      государственного учреждения

                                         Ленинградской области

                                    ________________________________

                                   (наименование специализированного

                                               учреждения)

                                    ________________________________

                                         (Ф.И.О. директора)

                                    ________________________________

                                    (Ф.И.О., дата рождения родителя

                                       несовершеннолетнего (иного

                                         законного представителя)

                                    ________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                    ________________________________

                                    (сведения о месте жительства на

                                    ________________________________

                                   территории Ленинградской области)

                                    ________________________________

                                          (контактный телефон)

                           Заявление

       родителя (иного законного представителя) о перевозке

           несовершеннолетнего к месту жительства семьи

   Я, _____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

являюсь   законным   представителем   (матерью,   отцом,   опекуном,

попечителем) несовершеннолетнего (несовершеннолетней):

___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)

_______________________________ год рождения.

   Прошу передать мне несовершеннолетнего ребенка для возвращения  в

семью к месту жительства по адресу: ________________________________

___________________________________________________________________.

   В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю, что принимаю

решение о представлении своих  персональных  данных  и  персональных

данных несовершеннолетнего ребенка,  а  также  даю  согласие  на  их

хранение, обработку,  сбор  и  передачу  третьим  лицам  в  случаях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

   Права и обязанности в  области  сохранения  конфиденциальности  и

защиты персональных данных  в процессе их обработки, распространения

использования мне разъяснены.

   Срок,  в   течение   которого   действует   настоящее   согласие,

определяется  сроком   пребывания   моего   ребенка   в   учреждении

Ленинградской области ______________________________________________

                      (наименование специализированного учреждения)

и  сроками  хранения  архивных  документов, определенных действующим

законодательством.

   Порядок отзыва согласия на обработку персональных  данных  и  его

возможные   последствия  мне  разъяснены.  Достоверность  и  полноту

настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20__ г.   ___________ __________________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)