Приложение N 1. Заявка на получение разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
проведение земляных работ" на территории
МО "Айрюмовское сельское поселение"

Главе муниципального образования "Айрюмовское сельское поселение"

проживающего (-ей) по адресу:

тел.

Заявка на получение разрешения на проведение земляных работ

1. Организация, производитель работ

2. Адрес объекта

3. Место проведения работ

4. Вид и объем работ

5. Вид вскрываемого покрытия, площадь

6. Сроки выполнения работ:

Начало:

Окончание:

7. Полное восстановление дорожного покрытия и объектов благоустройства будет произведено в срок до

Руководитель организации (предприятия)

Подпись

Фамилия, инициалы

Оборот листа

Сведения об ответственном за проведение работ (заполняется ответственным за проведение работ):

Фамилия, имя, отчество

Приказ по организации N

от

Должность, образование

Паспортные данные

N

выдан

Домашний адрес, телефон

подпись

(ответственного за проведение работ)

Выдать разрешение на проведение земляных работ.

Глава муниципального образования "Айрюмовское сельское поселение"

В.И. Захаров