Приложение N 5. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 5
к Положению о пенсии за выслугу лет
в муниципальном образовании
"Джерокайское сельское поселение"

Главе муниципального образования "Джерокайское сельское поселение"

Гр.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения

Адрес:

Паспорт:

серия

номер

Выдан (кем, когда):

Телефон

Заявление

В соответствии с Положением о пенсии за выслугу лет в муниципальном образовании "Джерокайское сельское поселение" прошу (указать нужное):

1)*

мне пенсию за выслугу лет

(назначить, пересчитать)

2)**

выплату пенсии за выслугу лет

(приостановить, восстановить, продлить, прекратить)

в связи с

3)

изменить данные (указать какие)

в связи с

Сообщаю, что получаю трудовую пенсию

(по старости, инвалидности)

в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации". Не получаю одновременно иную пенсию, доплату, надбавку к пенсии, пожизненное содержание, дополнительное материальное обеспечение в соответствии с иными федеральными законами, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Адыгея и других субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами.

Выплату пенсии прошу производить

через кредитное учреждение

на счет

20 г.

(дата)

(подпись заявителя)

Заявление принято

20 г.

и зарегистрировано под N

Специалист

(подпись, инициалы и фамилия уполномоченного лица)

* при подаче заявления о назначении или перерасчете пенсии за выслугу лет; ** при подаче заявления о приостановлении, восстановлении, продлении, прекращении выплаты пенсии за выслугу лет, об изменении данных получателя