Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

			Согласие обучающегося
			на обработку персональных данных
			Директору
			(Ф.И.О. родителя)
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся
фамилия, имя, отчество
проживающий по адресу:
адрес места регистрации
паспорт серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа
фамилия, имя, отчество
с целью организации образования ребенка, которому являюсь (отцом, матерью, опекуном, попечителем). Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: - документы, удостоверяющие личность обучающегося (свидетельство о рождении или паспорт); - документы о месте проживания; - документы о составе семьи; - паспортные данные родителей (законных представителей) обучающегося; - документы о получении образования, необходимого для поступления в соответствующий класс (личное дело, справка с предыдущего места учебы и т.п.); - полис медицинского страхования; - документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний для обучения в образовательном учреждении конкретного вида и типа); - документы, подтверждающие права на дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (родители-инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота и т.п.); - иные документы, содержащие персональные данные (в том числе сведения, необходимые для предоставления обучающемуся гарантий и компенсаций, установленных действующим законодательством). Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными и данными ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. МБОУДО "Красногвардейская детская школа искусств" вправе обрабатывать мои персональные данные и данные ребенка посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам. Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных контингента обучающихся, детей (воспитанников) в целях обеспечения мониторинга соблюдения прав детей на получение образования и управления системой образования. Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.
Настоящее согласие дано мной "___"________________ 20___ г и действует бессрочно.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес МБОУДО "Красногвардейская детская школа искусств". Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).
Подпись:		Дата заполнения: "			"		20		г.

Управляющий делами администрации района

А.А. Катбамбетов