Приложение N 1. Заявление о приеме

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

									Директору
									(наименование образовательной организации, ФИО руководителя)
									от
									(ФИО родителя (законного представителя)
Заявление
"			"			20		г.
Прошу зачислить моего ребенка
(ФИО ребенка)
в					класс
дополнительной предпрофессиональной (общеразвивающей) программы
(наименование предпрофессиональной (общеразвивающей) программы, вид музыкального инструмента (по необходимости)
Сведения о ребенке:
дата рождения
(число, месяц, год)
гражданство
Сведения о родителях (законных представителях), подписавших заявление:
мать
(ФИО)
контактный телефон
фактическое место проживания
отец
(ФИО)
контактный телефон
фактическое место проживания
(ФИО, подпись)
С уставными документами, лицензией, локальными актами, образовательными программами ознакомлен(на)
(ФИО, подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении.
Согласен(на)
(ФИО, подписи родителей (законных представителей)

Управляющий делами администрации района

А.А. Катбамбетов