Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение" Кошехабльского района Республики Адыгея от 12 августа 2015 г. N 29 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги: "Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории общего пользования муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги: "Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории общего пользования муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение"
- Приложение N 1. Заявления
Приложение N 1. Заявления
Приложение N 1
|
Форма 1 (для физических лиц) | |||||||||||
|
|
Заявление N |
|
|
||||||||
|
| |||||||||||
|
1) Прошу выдать разрешение (ордер) на производство работ по адресу: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(адрес объекта) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(вид работ) | |||||||||||
|
2) Работы будет выполнять: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя) | |||||||||||
|
3) Срок исполнения работ прошу установить с |
|
||||||||||
|
по |
|
|
|||||||||
|
4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
Руководитель заказчика |
|
Руководитель подрядчика |
|||||||||
|
МП |
|
МП |
|||||||||
|
| |||||||||||
|
Обязательство по восстановлению разрытия | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
При выполнении работ по разрытию | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(адрес объекта) | |||||||||||
|
будут соблюдены действующие нормы Республики Адыгея "Об административных правонарушениях в Республике Адыгея" и Правил благоустройства муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение", утвержденных решением | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
"Об утверждении Правил благоустройства муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение". Лицо, ответственное за восстановление разрытия, гарантирует качество работ по восстановлению разрытия в течение двух лет. Ответственность за восстановление данного разрытия в полном объеме возложена на: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(Ф.И.О, дата, место рождения, адрес места регистрации, проживания паспортные данные) | |||||||||||
|
телефон (рабочий, домашний) |
|
||||||||||
|
сотовый |
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
Лицо, ответственное за восстановление разрытия |
|
|
|||||||||
|
|
|
Подпись |
|||||||||
|
МП |
|
|
|||||||||
|
Глава администрации МО |
Ю.М. Шовгенов |
|
Форма 2 (для юридических лиц) | |||||||||
|
|
Заявление N |
|
|
||||||
|
| |||||||||
|
1) Прошу выдать разрешение на производство работ по адресу: | |||||||||
|
| |||||||||
|
(адрес объекта) | |||||||||
|
| |||||||||
|
(вид работ) | |||||||||
|
2) Работы будет выполнять: | |||||||||
|
| |||||||||
|
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя) | |||||||||
|
3) Срок исполнения работ прошу установить с |
|
||||||||
|
по |
|
|
|||||||
|
4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ | |||||||||
|
| |||||||||
|
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя) | |||||||||
|
| |||||||||
|
Руководитель заказчика |
|
Руководитель подрядчика |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
МП |
|
МП |
|||||||
|
| |||||||||
|
Обязательство по восстановлению разрытия | |||||||||
|
| |||||||||
|
При выполнении работ по разрытию | |||||||||
|
| |||||||||
|
(адрес объекта) | |||||||||
|
будут соблюдены действующие нормы Республики Адыгея "Об административных правонарушениях в Республике Адыгея" и Правил благоустройства муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение", утвержденных решением | |||||||||
|
| |||||||||
|
"Об утверждении Правил благоустройства муниципального образования "Блечепсинское сельское поселение". Лицо, ответственное за восстановление разрытия, гарантирует качество работ по восстановлению разрытия в течение двух лет. Ответственность за восстановление данного разрытия в полном объеме возложена на: | |||||||||
|
Наименование предприятия | |||||||||
|
| |||||||||
|
Свидетельство о регистрации ИНН | |||||||||
|
| |||||||||
|
(N, дата) | |||||||||
|
Расчетный счет | |||||||||
|
| |||||||||
|
(N банковского счета и банковские реквизиты) | |||||||||
|
| |||||||||
|
ОКОНХ | |||||||||
|
| |||||||||
|
ОКПО | |||||||||
|
| |||||||||
|
ОКПО | |||||||||
|
| |||||||||
|
Юридический адрес | |||||||||
|
| |||||||||
|
тел |
|
||||||||
|
Фактический адрес | |||||||||
|
| |||||||||
|
тел |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
Законный представитель | |||||||||
|
| |||||||||
|
(Ф.И.О, дата, место рождения, адрес места регистрации, проживания паспортные данные) | |||||||||
|
| |||||||||
|
Лицо, ответственное за восстановление разрытия |
|
|
|||||||
|
|
|
Подпись |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
МП |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Глав администрации МО |
Ю.М. Шовгенов |