Приложение N 1. Учетная карта несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение N 1
к Положению
о республиканской базе данных
о несовершеннолетних и семьях,
находящихся в социально
опасном положении

Учетная карта несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении
(наименование учреждения социального обслуживания населения)
1. Основные сведения
Ф.И.О. несовершеннолетнего
Дата рождения
				(число, месяц, год)
Место жительства
					(наименование улицы, N дома, корпуса, квартиры)
2. Адреса
Адрес регистрации (постоянная или временная)
Адрес проживания
					(населенный пункт, наименование улицы, N дома, корпуса, квартиры)
3. Сведения о родителях (членах семьи)
3.1. Мать
		(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
				(число, месяц, год)
Адрес регистрации
Место работы (род занятий), должность
3.2. Отец
		(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
				(число, месяц, год)
Адрес регистрации
Место работы (род занятий), должность
3.3. Сведения о законных представителях
3.4. Другие члены семьи, проживающие совместно
3.5. Категория семьи (признак учета семьи): - Полная семья - Семья, оставшаяся с одной матерью - Семья, оставшаяся с одним отцом - Опекунская семья - Иная семья
4. Сведения о несовершеннолетнем, состоящем на учете
4.1. Выявление:
Дата
Организация (орган, (учреждение), выявивший несовершеннолетнего и семью)
(субъект профилактики, выявивший проблему)
- Комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав - Орган социальной защиты населения - Учреждение социального обслуживания населения - Орган образования - Образовательное учреждение - Орган опеки и попечительства - Орган внутренних дел - Орган здравоохранения - Учреждение здравоохранения - Орган по делам молодежи - Орган службы занятости - Учреждение УФСИН - Другие органы и учреждения, общественные объединения
Причина (обстоятельства постановки на учет):
- Беспризорность несовершеннолетних - Безнадзорность несовершеннолетних - Совершение несовершеннолетними правонарушений - Употребление несовершеннолетними психоактивных веществ - Употребление несовершеннолетними алкогольных напитков - Совершение несовершеннолетним иных антиобщественных действий - Родители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию - Родители несовершеннолетних отрицательно влияют на их поведение - Родители несовершеннолетних жестоко обращаются с ними - Родители несовершеннолетних злоупотребляют алкоголем и (или) употребляют иные психоактивные вещества - Никто из родителей несовершеннолетних не работает по зависящим от них причинам
Информация о выявлении (обстоятельства, при кото