Приложение N 6. Акт проверки жилищных условий гражданина

Приложение N 6
к административному регламенту

Акт проверки жилищных условий гражданина

а. Тахтамукай

"

"

20

г.

Комиссия в составе:

проверила жилищные условия гр.

,

проживающего (ей) в доме N

, кв. N

улица

и

установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме

(договор соц. найма, договор купли-продажи,

договор передачи квартиры в собственность и другое)

состоит из

комнат жилой площадью

кв. м.

Общая площадь составляет

кв. м.

Комнаты

на

этаже в

этажном доме.

(изолированные, смежные)

Дом

(каменный, кирпичный, крупнопанельный, деревянный, шлакобетонный, ветхий, аварийный)

Комнаты

(сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира

(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения)

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3.

наниматель жилого помещения,

(Ф.И.О.)

член семьи нанимателя, собственник дома (нужное подчеркнуть) или другое.

4. На данной площади проживают:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Родственные отношения с гражданином

Дата регистрации в данном жилом помещении

Место работы

1.

2.

3.

4.

5.

5. Дополнительные данные о семье гражданина ___________________________________

(семья инвалида УВОВ, погибшего военнослужащего, малоимущие, молодая семья и т.д.)

6. Заключение комиссии

Подписи членов комиссии:

1.

2.

3.

Подпись гражданина

/

/