Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

В

(наименование органа местного самоуправления,

Ф.И.О., должность руководителя)

От

(для юридических лиц - наименование заявителя

местонахождение (юридический адрес), ОГРН,

почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон)

(для физических лиц - Ф.И.О., адрес места жительства)

(для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О.,

адрес места жительства, ОГРНИП, адрес электронной

почты, телефон)

Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

В соответствии с Правилами благоустройства МО "Шенджийское сельское поселение" прошу выдать ордер на

(вид работ)

на земельном участке по адресу:

наименование населенного пункта, название улицы, номер дома

(при отсутствии - местоположение земельного участка)

в связи с

(основания осуществления земляных работ)

Элементы благоустройства, нарушаемые в процессе осуществления работ:

общая площадь (кв. м)

в т.ч. тротуар

(асфальт

, плитка

, набивные дорожки

),

проезжая часть

, дворовая территория

, зона

зеленых насаждений

, грунт

, другие

.

Осуществление работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть), закрытие, ограничения дорожного движения.

Особые условия осуществления земляных работ

(указываются при наличии)

Сроки осуществления земляных работ: с

по

Заявитель:

(Ф.И.О. представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица или его представителя)

(подпись)

г.

(дата)

МП (для юридических лиц)