Приложение 5. Ордер на право осуществления земляных работ на территории муниципального образования "Энемское городское поселение"

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Администрация муниципального образования "Энемское городское поселение"

Ордер N

на право осуществления земляных работ на территории

муниципального образования "Энемское городское поселение"

Выдан заявителю

наименование юридического или физического лица

на право осуществления земляных работ

характер работ

Место проведения работ

Характер нарушаемого благоустройства

Особые условия при производстве работ

(постановление, распоряжение главы МО, график работ и т.д.)

Сроки выполнения работ

Начало работ "

"

20

г.

Восстановление благоустройства

во временном варианте "

"

20

г.

Восстановление благоустройства

в полном объеме "

"

20

г.

Настоящий ордер и чертеж иметь на месте работы для предъявления инспектирующим лицам.

Общие условия:

Земляные работы обязуюсь проводить в соответствии с требованиями Правил благоустройства на территории муниципального образования "Энемское городское поселение", указанные в ордере срок окончания и условия, график работ и за 2 дня до окончания срока действия ордера сообщить о готовности его закрытия или прибыть для продления, и подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, рабочей силой, типовыми ограждениями и проектной документацией. За невыполнение обязательств по настоящему ордеру несу установленную законодательством ответственность.

Ответственный за производство работ

"

"

201

г.

подпись

Адрес организации

N телефона

Домашний адрес ответственного за производство работ

Разрешение выдал

(Должность, Ф.И.О, подпись)

М.П.

Один экземпляр разрешения получил

(подпись)

"

"

20

г