Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения народного дружинника

Приложение N 2
к Закону Республики Адыгея
от 17 июня 2016 года N 540

	В
	(наименование органа местного самоуправления)
	от
	(фамилия, имя, отчество)
	паспорт: серия						N
	выдан
									,
	проживающего по адресу:
Заявление
Прошу выдать удостоверение народного дружинника для участия в охране общественного порядка. Неснятую и непогашенную судимость не имею, уголовное преследование в отношении меня не осуществляется, ранее осужден за умышленные преступления не был, в перечень физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" не включен, решение суда, вступившее в законную силу, которым установлено, что в моих действиях содержатся признаки экстремистской деятельности, не выносилось, психическими расстройствами не страдаю, на учете в наркологическом диспансере с диагнозами "наркомания" и "алкоголизм" не стою, по решению суда, вступившему в законную силу, недееспособным и ограниченно дееспособным не признавался, административному наказанию за совершенные административные правонарушения в судебном порядке неоднократно в течение года, предшествовавшего дню принятия в народную дружину, не подвергался, гражданство (подданство) иностранного государства не имею.
Дата
		(фамилия, инициалы, подпись заявителя)