Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 10 июня 2016 г. N 158

В

(наименование Управления)

Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах

Я,

,

(фамилия, имя, отчество без сокращений)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина Российской Федерации

серия

N

, кем выдан

, дата выдачи

зарегистрированный (-ая) по месту жительства/пребывания по адресу

,

(на основании записи в паспорте/свидетельстве)

контактный телефон

заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, третьим лицом представляю интересы гражданина

(Ф.И.О., адрес места жительства/пребывания гражданина, чьи интересы представляются)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) представляемого гражданина

серия

N

, кем выдан

, дата выдачи

на основании

(наименование документа, дающего право представлять интересы

(кем выдан, дата выдачи документа)

Сведения о составе моей семьи /семьи представляемого мной гражданина):

Ф.И.О. членов семьи (без сокращений)

Дата рождения

Сведения о трудовой деятельности

Прошу предоставить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах.

Способ выплаты (нужное отметить):

через почтовое отделение связи

на счет в кредитном учреждении

Подтверждаю, что я/представляемый мной гражданин (нужное подчеркнуть) трудовую деятельность не осуществляю /не осуществляет

Прилагаю документы:

Я проинформирован (-а) о порядке предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах. Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации. Об изменении сведений, являвшихся основанием для предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Дата заполнения

Подпись заявителя

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы:

Подпись специалиста, принявшего документы:

Уведомление

Заявление

(фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на

л. принято

(дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)