Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку проведения осмотров
зданий, сооружений и выдачи
рекомендаций о мерах по устранению
выявленных в ходе таких осмотров
нарушений на территории
муниципального образования
"Афипсипское сельское поселение"

(наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

Акт N_____ осмотра здания, сооружения

"

"

20

г.

Место проведения осмотра (адрес):

(должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр)

на основании Приказа от года N провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

принадлежащего

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

наименование юридического лица)

в присутствии:

(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности или документа,

подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено:

(описание выявленных нарушений,

в случае если нарушений не установлено, указывается "нарушений не выявлено")

С текстом акта ознакомлен(а)

(подпись)

Копию акта получил(а)

(подпись)

Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)