Приложение N 2. Запрос о предоставлении информации

Приложение N 2
к административному регламенту

Главе администрации МО "Джиджихабльское сельское поселение"

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О., место жительства заявителя,

телефон, паспортные данные)

Запрос о предоставлении информации

Прошу предоставить мне информацию по вопросу

(тематика запроса)

О принятом решении прошу проинформировать меня

(способ информирования)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг. Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"

"

20

года Подпись

Регистрационный номер заявления

*

*

*

(Ф.И.О. должностного лица,

(подпись) принявшего заявление)

* Заполняется должностным лицом, ответственным за прием и регистрацию документов, в случае личного обращения заявителя в администрацию муниципального образования "Джиджихабльское сельское поселение".

Специалист по социальным вопросам

Г.М. Нехай