Приложение N 1. Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приложение N 1
к Положению

																							В
																							(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
Справка <1> о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера <2>
Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу:
																(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.
Раздел 1. Сведения о доходах <3>
N п/п				Вид дохода																																	Величина дохода <4> (руб.)
1				2																																	3
1				Доход по основному месту работы
2				Доход от педагогической и научной деятельности
3				Доход от иной творческой деятельности
4				Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5				Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6				Иные доходы (указать вид дохода):
				1)
				2)
				3)
7				Итого доход за отчетный период
Раздел 2. Сведения о расходах <5>
N п/п			Вид приобретенного имущества							Сумма сделки (руб.)											Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество															Основание приобретения <6>
1			2							3											4															5
1			Земельные участки:
			1)
			2)
			3)
2			Иное недвижимое имущество:
			1)
			2)
			3)
3			Транспортные средства:
			1)
			2)
			3)
4			Ценные бумаги:
			1)
			2)
			3)
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п			Вид и наименование имущества						Вид собственности <7>									Местонахождение (адрес)									Площадь (кв. м)				Основание приобретения и источник средств <8>
1			2						3									4									5				6
1			Земельные участки <9>:
			1)
			2)
2			Жилые дома, дачи:
			1)
			2)
3			Квартиры:
			1)
			2)
4			Гаражи:
			1)
			2)
5			Иное недвижимое имущество:
			1)
			2)
3.2. Транспортные средства
N п/п			Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления														Вид собственности <10>															Место регистрации
1			2														3															4
1			Автомобили легковые:
			1)
			2)
2			Автомобили грузовые:
			1)
			2)
3			Мототранспортные средства:
			1)
			2)
4			Сельскохозяйственная техника:
			1)
			2)
5			Водный транспорт:
			1)
			2)
6			Воздушный транспорт:
			1)
			2)
7			Иные транспортные средства:
			1)
			2)
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п		Наименование и адрес банка или иной кредитной организации										Вид и валюта счета <11>										Дата открытия счета								Остаток на счете <12> (руб.)					Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
1		2										3										4								5					6
1
2
3
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п		Наименование и организационно-правовая форма организации <14>											Местонахождение организации (адрес)														Уставный капитал <15> (руб.)						Доля участия <16>					Основание участия <17>
1		2											3														4						5					6
1
2
3
4
5
5.2. Иные ценные бумаги
N п/п	Вид ценной бумаги <18>					Лицо, выпустившее ценную бумагу									Номинальная величина обязательства (руб.)														Общее количество					Общая стоимость <19> (руб.)
1	2					3									4														5					6
1
2
3
4
5
6
Итого по разделу 5"Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>
N п/п	Вид имущества <21>						Вид и сроки пользования <22>												Основание пользования <23>									Местонахождение (адрес)												Площадь (кв. м)
1	2						3												4									5												6
1
2
3
6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>
N п/п		Содержание обязательства <25>						Кредитор (должник) <26>							Основание возникновения <27>										Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)														Условия обязательства <29>
1		2						3							4										5														6
1																									/
2																									/
3																									/
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
											20									г.
																								(подпись лица, представляющего сведения)
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
<1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации. <2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка. <3> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период. <4> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. <5> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется. <6> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке. <7> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются. <8> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество. <9> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. <10> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются. <11> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. <12> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <13> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <14> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие). <15> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <16> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <17> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <18> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах". <19> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <20> Указываются по состоянию на отчетную дату. <21> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). <22> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования. <23> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <24> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются. <25> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие). <26> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. <27> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <28> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <29> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.