Приложение N 5. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 5
к Положению о пенсии за выслугу лет МО
"Хакуринохабльское сельское поселение"

Главе муниципального образования "Хакуринохабльское сельское поселение"

Гр.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения

Адрес:

Паспорт:

серия

номер

Выдан (кем, когда):

Телефон

Заявление

В соответствии с Положением о пенсии за выслугу лет в муниципальном образовании "Хакуринохабльское сельское поселение" прошу (указать нужное):

1)*

мне пенсию за выслугу лет

(назначить, пересчитать)

2)**

выплату пенсии за выслугу лет

(приостановить, восстановить, продлить, прекратить)

в связи с

3) изменить данные (указать какие)

в связи с

Сообщаю, что получаю трудовую пенсию

(по старости, инвалидности)

в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации". Не получаю одновременно иную пенсию, доплату, надбавку к пенсии, пожизненное содержание, дополнительное материальное обеспечение в соответствии с иными федеральными законами, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Адыгея и других