Приложение N 2. Заявление о составлении акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

Приложение N 2
к Порядку составления акта
проверки наличия приобретенного
для ребенка-инвалида товара

(наименование должности руководителя территориального

органа труда и социальной защиты населения)

(Фамилия И.О. руководителя)

от

(Ф.И.О. лица, получившего государственный сертификат на материнский (семейный) капитал)

паспорт серии

кем выдан

когда выдан

зарегистрирован по адресу

фактический адрес проживания:

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о составлении и выдаче акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида

(фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка-инвалида)

товара

(указать полное наименование приобретенного товара)

предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида.

К заявлению прилагаю (отметить знаком "v"):

паспорт (копию);

СНИЛС (копию);

свидетельство о рождении ребенка-инвалида (копию);

государственный сертификат на материнский (семейный) капитал (копию);

индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (копию);

документы, подтверждающие расходы на приобретение товаров и услуг,

предназначенных для социальной реабилитации и интеграции в общество детей-инвалидов (копии) (перечислить):

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

даю своё согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных ребенка-инвалида, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового. Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

201

г.

подпись заявителя

фамилия, инициалы

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

Линия отреза