Приложение N 3. Представление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Положению о пенсии за выслугу
лет в муниципальном образовании
"Энемское городское поселение"

Представление о назначении пенсии за выслугу лет
В соответствии с ___ (статья, часть статьи) Закона Республики Адыгея от 9 августа 2010 года N 374 "О пенсии за выслугу лет" прошу назначить пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по
(старости, инвалидности - указать нужное)
Гр.
(фамилия, имя, отчество заявителя)
замещавшему государственную должность Республики Адыгея / должность государственной гражданской службы Республики Адыгея /должность муниципальной службы муниципального образования "Энемское городское поселение" / должность представительной и исполнительной власти муниципального образования "Энемское городское поселение" (указать нужное)
(наименование должности)
Дата обращения в уполномоченный орган МО "Энемское городское поселение" Стаж, дающий право на пенсию за выслугу лет
(лет, месяцев, дней)
Среднемесячный заработок
(рублей)
Размер пенсии в процентах к среднемесячному заработку
Уволен по основанию
К представлению прилагаются: 1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет; 2) копия паспорта; 3) справка о периодах службы (работы), учитываемых при исчислении стажа, дающего право на пенсию за выслугу лет; 4) справка о размере среднемесячного заработка; 5) справка органа, назначающего трудовую пенсии, о виде и размере назначенной пенсии; 6) документы, необходимые для назначения пенсии за выслугу лет по отдельным основаниям, предусмотренным Законом Республики Адыгея "О пенсии за выслугу лет"
Руководитель уполномоченного органа
(подпись) (инициалы, фамилия)
Место для печати