Приложение 1. Заявление на получение разрешения-ордера (аварийного ордера) на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Главе муниципального образования

"Красноульское сельское поселение"

от

(Ф.И.О., должность, наименование организации)

(местонахождение заявителя)

Заявление

от

"

"

201

г.

на получение разрешения-ордера (аварийного ордера)

на осуществление земляных работ

Заявитель

(наименование организации или Ф.И.О. физического лица)

адрес

,тел.

,

в лице

,

действующего на основании

Место производства работ

(участок от улицы, дома N, сооружения: до улицы, дома N,

сооружения, сторона четная/нечетная)

Виды работ, объем

(коммуникации, параметры и т.д.)

Вскрывается:

- проезжая часть

кв. м

(вид покрытия, размеры, площадь)

- тротуар

кв. м

(вид покрытия, размеры, площадь)

- участок земли

кв. м

(размеры, площадь)

Растительная зона:

кв. м

(наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности, количество)

Объекты благоустройства:

кв. м

(малые архитектурные формы, бордюрные камни и т.д.; вид, количество)

Сроки работ:

начало

201

г. время

окончание

201

г. время

Организация движения:

(с закрытием движения транспорта или ограничением движения по полосам;

для пешеходов, по пешеходным мостикам, специальным дорожкам)

Работы выполняются:

(наименование организации-подрядчика, телефон, адрес)

Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):

(Ф.И.О.)

(должность, число, подпись)

По окончании работ в

дневный срок обязуемся произвести необходимые

восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи (котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей территории, связанные с производством работ.

Даю согласие администрации муниципального образования "Красноульское сельское поселение" на обработку моих персональных данных посредством их получения в государственных и иных органов, и иных организаций.

(должность, подпись, Ф.И.О.)

М.П.