Приложение 3. Заявление об обращении (жалобе) на действия (бездействие) специалиста

Приложение 3

                  Руководителю __________________________________

                                   (наименование учреждения)

                  _______________________________________________

                         (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                  _______________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

                  место жительства ______________________________

                                     (почтовый индекс, адрес)

                  контактный телефон ____________________________

                  адрес электрон. почты _________________________

                             Заявление

1. Обращение (жалоба) на действия (бездействие) специалиста (Ф.И.О.) (должностного лица) или на решения, принятые в ходе предоставления услуги (нужное указать)
2. Наименование услуги
3. Куда (к кому) ранее обращались по данному вопросу и результат обращения
4. Суть обращения (жалобы) и предложения по решению проблемы
6. Ответ на обращение прошу направить (нужное отметить):	1. лично
	2. по телефону
	3. по электронной почте
	4. в письменном виде по почте

Заявитель, подавший обращение (жалобу)

________________________           ______________________________

       (дата)                                (подпись)

Отметка специалиста о приеме обращения (жалобы):

________________________           ______________________________

       (дата)                            (Ф.И.О., подпись)