Приложение N 1. Заявки на участие в физкультурном, спортивном мероприятии по месту жительства

Приложение N 1

Форма 1

                         Кому: __________________________________

                                (полное наименование должности

                                     специалиста по спорту

                                     Администрации района)

                              Заявка 

     на участие в физкультурном, спортивном мероприятии 

                        по месту жительства

Ф.И.О. участника ________________________________________________

дата рождения _________ адрес места жительства __________________

_________________________________________________________________

________________________________ контактный телефон участника,

наименование мероприятия (с указанием видов спорта) _____________

_________________________________________________________________

Период участия в мероприятиях

с "___" __________ г. по "___" ___________ г.

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного

отказа в оказании услуги ________________________________________

                           (устно, письменно, по телефону, по

                                 электронной почте и др.)

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем

свидетельствует представленная медицинская справка.

Дата выдачи медицинской справки _________________________________

Гражданин _________________________ предупрежден о недопустимости

участия в спортивном мероприятии при наличии медицинских

противопоказаний.

________________________ ________________________________________

(дата заполнения заявки)   (личная подпись родителя или опекуна)

                                              Образец заполнения

                 Кому: начальнику управления физической культуры

                 и спорту Администрации МО "Кошехабльский район"

                 Каньшину Андрею Евгеньевичу

                              Заявка 

      на участие в физкультурном, спортивном мероприятии 

                       по месту жительства

Ф.И.О. участника Скоблик Татьяна Витальевна

дата рождения 01.01.1965

адрес места жительства с. Ануйское, ул. Советская, 55

контактный телефон участника 223-71-65

наименование мероприятия (с указанием видов спорта) Открытое

первенство Кошехабльского района (баскетбол)

Период участия в мероприятиях

с "1" января 2016 г. по "31" декабря 2016 г.

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного

отказа в оказании услуги по телефону 223-71-65

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем

свидетельствует представленная медицинская справка.

Дата выдачи медицинской справки 01.01.2016 года

Гражданин Скоблик Т.В. предупрежден о недопустимости участия

в спортивном мероприятии при наличии медицинских

противопоказаний.

       01.01.2016 г.                ____________________________

(дата заполнения заявки)                 (личная подпись)

Форма 2

                         Кому: __________________________________

                                (полное наименование должности

                                     специалиста по спорту

                                     Администрации района)

                             Заявка 

   на участие несовершеннолетнего в физкультурном, спортивном 

                  мероприятии по месту жительства

Ф.И.О. участника (несовершеннолетнего) _________________________

дата рождения ____________ адрес места жительства ______________

________________________________________________________________

контактный телефон участника ___________________________________

Образовательное учреждение, класс участника ____________________

Наименование мероприятия (с указанием видов спорта)

________________________________________________________________

Период участия в мероприятиях

с "___" __________ г. по "___" ________ г.

Форма предоставления информационных сведений или

мотивированного отказа в оказании услуги _______________________

                                          (устно, письменно, по

                                        телефону, по электронной

                                               почте и др.)

Ф.И.О. родителя (опекуна) несовершеннолетнего __________________

контактный телефон _____________________________________________

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем

свидетельствует представленная медицинская справка (справка

образовательного учреждения).

Дата выдачи медицинской справки ________________________________

Гражданин _____________________________ и его родители (опекуны)

              (Ф.И.О. участника)

Предупреждены о недопустимости участия в спортивном мероприятии

при наличии медицинских противопоказаний.

________________________ _______________________________________

(дата заполнения заявки)  (личная подпись родителя или опекуна)

                                              Образец заполнения

                       Кому: директору муниципального бюджетного

                       образовательного учреждения

                       дополнительного образования детей

                       "Детско-юношеская спортивная школа"

                       Бугунову Дмитрию Петровичу

                             Заявка 

     на участие несовершеннолетнего в физкультурном, спортивном 

                мероприятии по месту жительства

Ф.И.О. участника (несовершеннолетнего) Петров Петр Петрович

дата рождения 01.01.1999

адрес места жительства с. Точильное, пр. М. Нагибина, 1 кв. 1

контактный телефон участника 222-22-22

Образовательное учреждение, класс участника МБОУ СОШ N 11, 7 "А"

класс

Наименование мероприятия (с указанием видов спорта) Спартакиада

школ Кошехабльского района (футбол)

Период участия в мероприятиях

с "1" января 2015 г. по "31" декабря 2015 г.

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного

отказа в оказании услуги по телефону 222-22-22

Ф.И.О. родителя (опекуна) несовершеннолетнего Петрова Елена

Владимировна

контактный телефон 222-22-22

Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем

свидетельствует представленная медицинская справка (справка

образовательного учреждения).

Дата выдачи медицинской справки 01.01.2011 года

Гражданин Петров П.П. и его родители (опекуны) предупреждены

о недопустимости участия в спортивном мероприятии при наличии

медицинских противопоказаний.

    31.12.2015 года        _____________________________________

(дата заполнения заявки)   (личная подпись родителя или опекуна)