Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
единовременной материальной помощи
гражданам, пострадавшим в результате
неблагоприятных погодных условий в виде
выпадения сильного дождя и града
в ночь с 25 на 26 августа 2016 года

							Главе муниципального образования
							"Каменномостское сельское поселение"
							Киркорову Р.А.
							(Ф.И.О, заявителя)
							прож.
							тел.
Заявление
Прошу оказать единовременную материальную помощь как пострадавшему (ей) в результате неблагоприятных погодных условий в виде выпадения сильного дождя и града в ночь с 25 на 26 августа 2016 года на жилое строение находящегося по адресу:
Даю согласие работникам администрации муниципального образования "Каменномостское сельское поселение" на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, номер основного документа удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации, адрес проживания с целью получения материальной помощи. Согласен на передачу моих персональных данных в местные и районные органы власти для получения материальной помощи, в кредитные организации для перечисления полученных денежных средств. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении двух лет после получения материальной помощи.
"		"				2016 г.
				(				)