Приложение. Анкета соискателя именной премии Республики Адыгея для лиц с ограниченными возможностями здоровья

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от "15" ноября 2016 г. N 308

Анкета соискателя именной премии Республики Адыгея для лиц с ограниченными возможностями здоровья

1. Ф.И.О. (полностью)

2. Год рождения (число, месяц, год)

3. Адрес

(почтовый адрес соискателя с указанием индекса)

4. Паспортные данные

(серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

5. Группа инвалидности (с указанием категории инвалидности)

(инвалидность по слуху: глухой, слабослышащий; инвалидность по зрению: слепой, слабовидящий; инвалидность, связанная с нарушением опорно-двигательного аппарата: инвалид-колясочник, ДЦП; по общему заболеванию)

6. Происхождение инвалидности

(ребенок-инвалид, инвалид с детства, инвалид войны, инвалид труда, инвалид общего заболевания)

7. Номинация, в которой участвует соискатель

("образование и наука"; "литература и искусство"; "техническое и народное творчество"; "физическая культура и спорт")

8. Выдвижение участника на соискание премии от организации

(исполнительный орган государственной власти Республики Адыгея, орган местного самоуправления, некоммерческая организация)

9. Род деятельности

(подробное описание)

10. Достижения и награды

(перечислить звания, грамоты, дипломы и другие награды, имеющиеся у соискателя)

11. Место работы или учебы

12. Участвовал ли ранее в соискании именной премии, в каком году

13. Был ли ранее лауреатом именной премии, в каком году

Руководитель организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

МП

"

"

20

г.