Приложение N 3. Справка о произведенной сельскохозяйственной продукции на принадлежащем гражданину (членам его семьи) земельном участке

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной
услуг "Выдача выписки из похозяйственной
книги, справки о произведенной
сельскохозяйственной продукции на
принадлежащем гражданину
(членам его семьи) земельном участке"

Наименование уполномоченного органа

адрес, телефон

Справка о произведенной сельскохозяйственной продукции на принадлежащем гражданину (членам его семьи) земельном участке

Дана в том, что

(фамилия, имя, отчество)

Вид документа

Серия

Номер

Кем, когда выдан

Проживающий (ая)

На земельном участке, принадлежащем

(ему (ей) или членам семьи)

, расположенном

и используемом для ведения личного подсобного хозяйства в 20

г. производит

(выращивает, содержит):

(скот, птица, кролики, нутрии, продукция растениеводства, пчеловодства, цветоводства и т.д.)

Дата выдачи "

"

20

г. N_____________________

Основание: похозяйственная книга N____ том _____, лицевой счет N________, стр. ________ за 20____г. -20____г.

М.П.

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)