Приложение N 4. Представление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 4
к Порядку назначения, перерасчета размера пенсии
за выслугу лет, изменения оснований ее назначения
для граждан замещавших муниципальную должность,
должности муниципальной службы, перевода
с иного вида выплаты, определения среднемесячного
заработка, на основании которого исчисляется пенсия
за выслугу лет, выплаты и организации доставки пенсии
за выслугу лет, ведения пенсионной документации

(наименование)
_________________20__г. N_________
Представление о назначении пенсии за выслугу лет
В соответствии с Решением Совета народных депутатов МО "Сергиевское сельское поселение" N____ от ___________ года "Об утверждении положения "Об условиях установления права на пенсию за выслугу лет" трудовой пенсии по _________________________ (старости, инвалидности - указать нужное)
Гр.
(фамилия, имя, отчество)
Замещавшему муниципальную должность (указать нужное)
Дата обращения в муниципальный орган
Стаж, дающий право на пенсию за выслугу лет _________ (лет, месяцев, дней)
Среднемесячный заработок__________(рублей)
Размер пенсии в процентах к среднемесячному заработку _________
Уволен по основанию______________
К представлению прилагаются: 1) заявление о назначении пенсии за выслугу лет; 2) копия паспорта; 3) справка о периодах службы (работы),учитываемых при исчисления стажа, дающего права на пенсию за выслугу лет; 4) справка о размере среднемесячного заработка; 5) справка органа, назначающего трудовую пенсию, о виде и размере назначенной пенсии 6) документы, необходимые для назначения пенсии за выслугу лет по отдельным основаниям, предусмотренные Решением Совета народных депутатов МО "Сергиевское сельское поселение" N___ от ____________ года "Об утверждении положения "Об условиях установления права на пенсию за выслугу лет"
Руководитель
	(инициалы, фамилия)		(подпись)