Приложение N 4. Акт проверки органом исполнительной власти или органом местного самоуправления

Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по проведению
ведомственного муниципального контроля
за соблюдением трудового законодательства
и иных нормативных правовых актов, содержащих
нормы трудового права, в подведомственных
организациях администрации МО
"Дондуковское сельское поселение"

(наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления)

"

"

20

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки органом исполнительной власти или органом местного самоуправления

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая)

(наименование подведомственной организации, фамилия, имя, отчество и должность руководителя)

Дата и время проведения проверки

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Продолжительность

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо, проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лицо (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:

фамилия, имя, отчество и должность руководителя или уполномоченного им должностного лица присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке)

Сведения о результатах проведения проверки:

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя подведомственной организации или уполномоченного им должностного лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)