Приложение N 1. Карточка личного приема граждан

Приложение N 1
к Порядку проведения
личного приема граждан
в Комитете Республики
Адыгея по физической
культуре и спорту

          Комитет Республики Адыгея по физической культуре и спорту

                          Карточка личного приема граждан                

Дата приема___________ N_____

Заявитель

_______________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Сведения о заявителе

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес заявителя_________________________________________________________

________________________________________________________________________

Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________

Прием вел_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

Содержание обращения____________________________________________________

________________________________________________________________________

Результаты рассмотрения:

- принято заявление (всего_____листов)

- даны устные разъяснения

                                 -------------------------------------

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 _____________________________________

                                       (название и реквизиты документа.

                                 _______________________________________

                                  удостоверяющего личность гражданина,

                                  проживающего по адресу:________________

                                  _______________________________________

                                  телефон:_______________________________

                                     Заявление                              

В соответствии с Законом Республики Адыгея "О реализации права граждан на

получение бесплатной юридической помощи" прошу оказать мне бесплатную

юридическую помощь в виде

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по вопросу (вопросам)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения:

1)_________________________________________________________________________

           (документы, обосновывающие требования гражданина об оказании

                             бесплатной юридической помощи)

2)_________________________________________________________________________

3)_________________________________________________________________________

    _______ _______________________

     (дата) (подпись гражданина)